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 发表:2013-04-06 16:15:21 阅读 1584 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
昭阳区2009年新型农村合作医疗实施方案
  根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》、《云南省制定新型农村合作医疗实施方案指导原则(试行)》要求,结合我区新型农村合作医疗试点工作的实际,制定本实施方案。


    一、目的与目标
    第一条  建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容,是实践“三个代表”重要思想的具体体现,是全面建设小康社会、构建和谐社会的重大举措,对于提高农民健康水平,促进农村经济发展,维护社会稳定具有重大意义。


    第二条  新型农村合作医疗是在政府组织、支持、引导下,农民自愿参加,以户为单位交费,各级政府适当补助,集体多方筹资,以区为单位统筹,以大病住院补偿为主,兼顾门诊统筹为辅的互助共济医疗制度。


    第三条  在我区全面推行新型农村合作医疗制度的基础上,通过积极探索,不断创新,使参合率逐年提高,实现以合理的费用为农民提供优质的基本医疗卫生服务,切实减轻农民负担,缓解因病致贫,因病返贫的现状,逐步实现“小病不出村,大病不出乡,疑难重病不出区”,满足全区农民基本医疗保健需求。


    二、原则
    第四条  政府组织引导,农民自愿参加。要加强对广大农民的宣传教育和组织引导,通过各种有效形式,把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户,不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识,使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗。


    第五条  体现互助共济,大病统筹为主。逐步使农民树立风险共担,互助共济的意识和制度。合作医疗基金按规定提取风险基金后,大部分用于大病补偿。


    第六条  基金安全封闭运行,以收定支、略有节余。切实加强对新型农村合作医疗基金的管理,确保资金安全。按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》执行。经办机构负责审核支付费用,财政部门设立财政专户对基金进行管理,管用分开,封闭运行并坚持以收定支,收支平衡的原则,保证制度持续有效运行,又使农民能够享有最基本的医疗服务。


    第七条  参加新型农村合作医疗的农民享受同等权利。全区参加新型农村合作医疗的农民,只要遵守新型农村合作医疗管理办法和章程,履行缴费义务,都享有参加合作医疗并得到医药费用减免和补偿的同等权利。


    第八条  保障弱势人群。按《优抚对象医疗保障办法》、《云南省实施农村医疗救助暂行办法》的要求,根据相关实施办法给予一定补助。


    第九条  体现便民利民。参合农民在全区辖区内,可以自由选择定点医疗服务机构就诊,获得基本的医疗服务。


    三、管理组织
    第十条 新型农村合作医疗区级管理机构是“昭阳区新型农村合作医疗管理委员会”。


    由区政府区长任主任,分管卫生的副区长任常务副主任,成员由区直有关部门主要负责人、各乡(镇)长、街道办事处主任和参合农民代表组成。区合管委下设办公室在区卫生局,办公室主任由区卫生局局长兼任,配置10名工作人员。


    区合管委负责制定新型农村合作医疗制度实施方案并组织实施;负责新农合资金的筹集、管理、使用、预算、决算和审定;为全区开展新型农村合作医疗提供必要的工作条件;及时研究并协调解决新型农村合作医疗运行中存在的问题和困难;对乡级新农合工作进行监督检查、考核奖惩。


    区合管办在区合管委的领导下,承担全区新农合的日常事务,负责建立和完善各项管理(规章)制度;对合作医疗管理人员进行培训;负责合作医疗基金的使用和管理,医药费用核销;负责合作医疗定点医疗机构的确认、管理和监督;定期向区合管委汇报工作,公布合作医疗基金使用情况;按规定填报各种报表;主动接受人大、政协、纪检、监察、审计等部门和群众的监督;完成上级交办的各项工作任务。


    第十一条 新型农村合作医疗监督管理机构是“昭阳区新型农村合作医疗监督管理委员会”。


    由区纪委书记任主任,区人大、政协联系卫生工作的领导任副主任,成员由有关部门领导和参合农民代表组成。


    区监管委负责检查监督贯彻执行新型农村合作医疗制度相关政策和规定的情况;对新型农村合作医疗运行、管理情况进行分析评估,并将检查监督结果向区政府、合管委、卫生部门、财政部门、民政部门、经办机构及医疗机构等进行反馈;提出意见和建议;责成相关部门纠正和解决新型农村合作医疗筹资、运行和管理中存在的问题。


    第十二条  新型农村合作医疗乡级管理机构是“乡(镇)街道办事处的新型农村合作医疗管理委员会”。


    由乡(镇)、街道办事处书记任主任,乡(镇)长、街道办事处主任任常务副主任,分管副乡(镇)长、街道办事处副主任及卫生院院长任副主任,成员由有关部门领导组成。乡合管委下设办公室,办公室主任由分管副乡(镇)长、街道办事处分管副主任兼任,配置专职工作人员。


    乡(镇)街道办事处合管委负责宣传新型农村合作医疗有关政策、规定和实施方案,组织发动农民积极参加新型农村合作医疗;组织收取辖区内参合农民的参合费,并核发《合作医疗证》;负责辖区内合作医疗的监督管理;定期或不定期向区合管委汇报工作;负责协调解决辖区内新农合工作问题。


    乡(镇)街道办事处合管办在乡(镇)街道办事处合管委的领导下开展新农合的宣传引导及咨询解释工作;严格审核参合农民的医疗费用;定期向乡(镇)街道办事处合管委和区合管办汇报工作;对辖区定点医疗机构的新农合工作进行管理及监督;公布合作医疗基金使用情况;规范管理辖区内新农合的相关资料;保证信息管理系统发挥作用;处理日常工作,完成上级部门交办的其他工作。
第十三条  新型农村合作医疗村级管理机构是“各村的新型农村合作医疗管理组”。


    由村委会主任任组长,村卫生所负责人任副组长,成员由相关村委委员、村卫生所人员及参合群众代表组成。


    村合作医疗管理组在乡(镇)街道办事处合管委的领导下,负责宣传动员组织农民参加新型农村合作医疗;组织收取农民的参合费并按时上交乡(镇)街道办事处财政所合作医疗临时账户;监督参合农民的就医行为;对本村卫生所门诊费用的减免工作进行监督管理;完成上级部门交办的其他工作。


    四、参合者及其权利与义务
    第十四条  筹资对象和标准


    我区2009年度新型农村合作医疗筹资的对象是具有昭阳区户籍,居住在农村的居民户(参加了城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险的除外)。
筹资标准是以户为单位,按家庭实有人口数,每人20元。


    第十五条  参加人的权利:


    (一)享受医疗、预防、保健服务。


    (二)按规定报销一定比例的医药费。


    (三)监督新型农村合作医疗基金的使用。


    (四)对新型农村合作医疗工作提出建议、批评和意见。


    (五)对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。


    第十六条  参加人的义务:


    (一)按规定按时、自觉缴纳本年度的新型农村合作医疗参合费。


    (二)遵守和维护新型农村合作医疗制度管理办法、相关规定。


    (三)配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。


    (四)妥善保管《合作医疗证》,不得将《合作医疗证》转借他人,不得涂改《合作医疗证》。


    五、基金筹集
    第十七条  新型农村合作医疗基金的筹集由个人缴纳每年20元/人,中央补助每年40元/人,省级补助每年40元/人组成,共计每年100元/人。个人应缴纳的费用需一次性按时足额缴清。由各乡(镇)街道办事处负责统一收取,以村民委员会为单位,逐户登记收取,开具统一票据。做到乡不漏村,村不漏户,户不漏人。


    第十八条  革命伤残军人、革命烈属等优抚对象,五保户、孤儿及领取《农村特困家庭救助证》的特困户的筹资,按《昭阳区农村贫困医疗救助实施办法》的规定,由区民政局负责从农村贫困医疗救助资金中缴纳个人应负担的费用(以民政部门提供的名单为准)。除上述人员范围外已办理《残疾人证》的经残联认可的贫困残疾人,由区残联帮助缴纳个人应负担的参合资金。


    第十九条 个人、社会各组织团体对新型农村合作医疗的资助经费用于参合农民的医疗补偿,或按捐资要求使用。


    六、基金的管理
    第二十条  合作医疗基金必须按照规定的筹资渠道,使用统一印制的收款凭证,每发生一个收款事项,必须开具专用收据及填写参合人员缴费登记表,保证票据、表册、资金、信息的一致性。在收取资金后,方能安排使用。


    第二十一条  合作医疗基金的使用必须按规定的用途和使用范围安排支出,支出不得超过基金规模,力求平衡。新农合基金必须专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用,基金使用必须合理、合法。主动接受人大、政协、纪检、监察、审计等相关部门和群众的监督。


    第二十二条  按照新型农村合作医疗基金全封闭运行的要求,所有新型农村合作医疗资金全部进入区财政合作医疗基金专户存储,严格按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》的要求,单独设立账户进行管理和核算。实行收支分离、管用分开、封闭运行。


    (一)村级定点医疗机构把参合患者的门诊医药费用,送所辖乡(镇)卫生院初审。卫生院把初审后的村级和乡级减免资料报乡(镇)街道办事处合管办审核。乡(镇)街道办事处合管办审核后,按月报送到区合管办抽查复核。区、市级定点医疗机构的报销资料自行初审后,直接报到区合管办复审。


    (二)区合管办负责复审汇总支付费用后,报区财政局审核开具申请支付凭据,交建行昭通昭阳分理处办理基金结算业务,直接将基金转入定点医疗机构的银行账户。


    七、基金分配与使用
    第二十三条  基金分配:每年筹集的合作医疗总基金划分为医疗基金和风险基金两部分,其中:医疗基金占总基金的97%,风险基金占3%。风险基金由区级从每年的总基金中按3%提取,当风险基金规模达到当年筹资总额的10%后不再继续提取。提取的风险基金统一上缴市财政风险基金专户管理。合作医疗基金总额提取风险基金后,用于门诊补偿的资金原则上不超过40%,用于大病住院补偿的资金原则上不低于60%。每年节余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。


    第二十四条  新型农村合作医疗基金的使用范围。新型农村合作医疗处于初级阶段,筹资水平低,资金有限,只能用于保障参加合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院的分娩补助。风险基金的使用必须按照《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》的规定执行。新型农村合作医疗基金不予补偿报销的范围如下:


    (一)用药超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》的药品费用。


    (二)非参合农民的医药费用和参合农民在非定点医疗机构就诊产生的医药费用。


    (三)交通事故、医疗事故、公伤等第三者责任事故有明确赔偿对象的;酗酒、服毒、自杀、他杀、自残、行凶斗殴而发生的医药费用;因违法被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用。


    (四)与所患疾病诊断无关的辅助检查费用、治疗费,与诊断不符的药品费用。


    (五)孕检、人流、引产费用。


    (六)住院期间发生的非医疗性费用:如手术病人安全保险费、陪护费、水电费、空调费、出诊费、交通费、急救车费、资料费、生活消耗品等。


    (七)各类美容、整容、整形、矫形(小儿麻痹、先天性髋关节脱位除外)手术产生的费用:如缺陷修补、斜视、雀斑、口吃、狐臭、安装假肢、假牙、口腔正畸、验光配镜、近视眼矫正术等费用。


    (八)各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。


    (九)各种疫苗类生物制品(如:狂犬、乙肝、流感、百日咳等)。


    (十)各类滋补保健品。


    (十一)中药材用于方剂,单味使用不予报销。


    (十二)传染病暴发流行及自然灾害等突发事件造成的大范围伤病的医疗救治费用,按有关规定处理。


    第二十五条  报销补偿比例。采取门诊按比例补偿+住院按比例补偿模式。


    (一)门诊补偿。
    限在全区村级及乡级定点医疗机构减免,区级及以上医疗机构、区外就医的门诊医药费不减免。参合农民在全区村级定点医疗机构门诊就诊费用减免40%,在乡级减免40%;村级定点医疗机构门诊月平均处方值不得超过25元,乡级定点医疗机构门诊月平均处方值不得超过35元。参合人员每人每年门诊医药费累计减免封顶线为200元。


    (二)住院补偿。
    限在乡级及以上定点医疗机构补偿,并设起付线,起付线以内的金额为个人自付部分。在乡级定点医疗机构住院发生的属于报销范围的医疗费用,起付线为40元,超过起付线部分减免70%;区级定点医疗机构住院发生的属于报销范围的医疗费用,起付线为100元,超过起付线部分报销65%;转至市级定点医疗机构及以上、区外非营利性医疗机构住院发生的属于报销范围的医疗费用,起付线为300元,超过起付线部分报销30%;参合人员就近到昭通市内昭阳区毗邻县的县、乡级非营利性医疗机构住院的医疗费用按本区内同级定点医疗机构住院的补偿比例报销。每人每年住院医药费用累计报销封顶线为20000元。


    第二十六条  孕产妇住院分娩补偿。
    参合孕产妇在乡、区、市级及以上定点医疗机构,市外非营利性医疗机构住院分娩的顺产、难产每例一次性减免400元,剖宫产按同级住院比例报销。
第二十七条  根据年度基金使用情况而定可否实行二次补偿,二次补偿的具体办法经测算后另行文。


    八、参合人员就医程序和报销程序
    第二十八条  就诊程序。
    (一)参合人员就诊必须携带《合作医疗证》及本人身份证或户口簿到定点医疗机构就诊。


    (二)参合人员持上述证件在全区村级、乡级及区级定点医疗机构均可就诊,不受行政区划限制,即全区实行“一证通”。到区外就诊实行转诊制度。


    第二十九条  减免报销程序。
    (一)村级定点医疗机构门诊费用实行当场减免。发生的减免费用由村级定点医疗机构按规定完善相关手续,卫生院初审后,到乡(镇)街道办事处合管办复审,再报区合管办核报。


    (二)乡级定点医疗机构门诊、住院费用实行当场减免。发生的减免费用由乡级定点医疗机构按规定完善相关手续,到乡(镇)街道办事处合管办审核,再报区合管办核报。


    (三)区、市级定点医疗机构住院费用实行当场报销。区、市级定点医疗机构设报账窗口,发生的费用按规定完善相关手续,到区合管办核报。


    (四)转至市级以上,区外异地打工、上学因病住院治疗的住院费用实行报销。参合患者住院必须到非营利性(公立)医疗机构,自己付费出院后持有关材料(原件)回户口所在地的乡级定点医疗机构按规定比例报销,再报乡(镇)街道办事处合管办审核。


    (五)参合人员就近到昭通市内毗邻县的县、乡级非营利性医疗机构的住院费用实行报销。参合患者自己付费出院后持有关材料(原件)回户口所在地的乡级定点医疗机构按本区内同级定点医疗机构住院的补偿比例报销。


    (六)参加新型农村合作医疗又同时参加商业保险的患者,必须先到保险公司理赔,再交复印件到定点医疗机构报销,复印件上必须由保险公司签署“与原件相符”的审核意见,并加盖保险公司公章和经办人印章,否则不予核销。


    (七)新农合参合患者的医疗费用报销必须用原件,否则不予核销(参加商业保险到保险公司理赔的除外)。


    (八)门诊应核销费用必须当年当月核销,跨年度不予核报;参合人员因病在市、区、乡发生的住院费用应在当次审核周期(元月1日-20日为一周期,之后每月21日-次月20日均为一周期,11月21日-12月31日为一周期)上报核销,逾期不予核报;参合人员在异地因病住院治疗的住院费必须在下一年的3月1日前持有关材料(原件)回户口地的乡级定点医疗机构按区外住院规定比例报销,逾期不予核报。

  
    九、对定点医疗机构的管理
    第三十条  定点医疗机构的基本标准。
    (一)具有合法的《医疗机构执业许可证》。


    (二)医院规章制度健全,业务管理规范,服务质量、服务态度及社会评价较好。


    (三)具备昭阳区新型农村合作医疗信息网络管理要求的条件。


    (四)愿意成为新型农村合作医疗定点医疗机构,严格执行新型农村合作医疗的相关政策、制度和规定。


    第三十一条  定点医疗机构的确定与管理。
    (一)符合条件的各级医疗机构根据新型农村合作医疗要求,自愿申报。并经区合管办组织相关专家及管理人员进行审核、验收,经区合管委批准后,签订服务协议,实行协议管理。各级定点医疗机构以省、市、区合管办行文确认的定点医疗机构为准执行。


    (二)按照昭阳区新型农村合作医疗的相关政策、制度和规定进行管理。有违规、违纪行为的将按有关规定进行查处,直至取消其定点医疗机构资格。


    十、管理与监督
    第三十二条  建立制度。  
    (一)建立合作医疗管理部门负责制。全区各相关部门要高度重视新型农村合作医疗工作,在实施中要统一思想,各施其职、各负其责,为我区新型农村合作医疗的顺利实施提供保障。


    (二)建立合作医疗管理责任追究制。乡(镇)、街道办事处书记及主任是合作医疗工作的第一责任人,各级合管办主任及定点医疗机构院长是合作医疗基金管理的直接责任人。责任人必须严格履行职责,对截留、挤占、挪用、贪污、虚报、错报等导致新型农村合作医疗基金损失的,要严肃查处,并按相关规定追究责任人的责任。


    (三)建立健全新型农村合作医疗公示制度。市、区、乡、村级定点医疗机构必须公示本机构医疗服务项目收费标准、基本用药目录及价格标准、就诊流程和减免报销规定、不予减免报销的项目、每月减免报销情况。乡(镇)街道办事处合管办每季度张榜公布本辖区内参合农民医药费减免报销情况,并公示就诊流程和减免报销规定、不予减免报销的项目。


    (四)建立借证、租证看病、搭车开药行为有奖举报制度。区、乡(镇)街道办事处合管办必须设立举报箱及投诉电话,对情况属实的由各乡合管办收缴合作医疗证,追回减免补偿资金,对举报人保密并给予一定数额经济奖励。


    第三十三条  监督。
    (一)区合管委或监管委定期或不定期组织人员检查监督新型农村合作医疗资金使用、补偿情况。


    (二)区合管办、乡(镇)街道办事处合管办对定点医疗机构进行监督并对补偿情况认真进行审核,对审核中发现违反规定减免的,按有关规定进行处罚。


    (三)审计部门对基金管理使用进行定期审计。


    (四)参加新型农村合作医疗的农民借证给他人使用的,一经查获立即没收《合作医疗证》,在参合年度内该户人员不再享受减免、报销,并追究其相应经济责任,涉及金额较大者将移交司法机关追究法律责任。


    (五)参合人员虚开住院发票,套取合作医疗基金的,一经查实,以后不允许再加入新农合。


    十一、信息管理
    第三十四条  区、乡(镇)街道办事处合管办及定点医疗机构必须按省、市合管办的规定和要求,负责信息收集工作,相关统计资料的填写、上报相关信息,保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性。


    第三十五条  新型农村合作医疗实施后,应组织好日常监测工作,由区、乡(镇)街道办事处合管办做好监测记录,并组织人员对实施效果进行评价,及时总结经验,发现问题。


    十二、附则
    第三十六条  本方案自2009年1月1日起执行,12月31日结束。


    第三十七条  用药目录,资金管理,定点医疗机构管理等规定将依据上级有关规定制定,并另行文。


    第三十八条  本实施方案由昭阳区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

 
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