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 发表:2016-11-22 09:44:09 阅读 443 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
关于做好新农合重大疾病省级结算相关工作的通知
各市州(县区)卫生计生委、新农合管理机构,省新农合管理中心,新农合省级各定点医疗机构:  

  为贯彻落实《甘肃省新型农村合作医疗重大疾病省内就医费用省级结算及跨省就医费用核查结报工作实施方案》(甘卫发〔2016〕19号)文件精神,切实解决重大疾病患者看病就医费用结算困难,全面实现新农合基本医疗保障、重大疾病医疗保险、民政医疗救助等“一站式”即时结报服务。省卫生计生委决定,即日起在新农合省级定点医疗机构全面开展新农合重大疾病省级结算工作。现提出以下要求。

  一、明确任务目标,靠实工作责任

  新农合重大疾病省级结算工作是一项涉及面广、政策性强、关乎农民群众切身利益的重大民生工作,是完善新农合制度建设的必然要求,也是切实解决参合农民重大疾病异地住院医药费用报销困难、强化医疗机构服务意识和责任意识、不断提升医疗机构服务水平、控制医药费用不合理增长、有效减轻参合农民医药费用负担的有效手段。各级卫生计生行政部门、新农合管理经办机构和省级各定点医疗机构要提高对做好重大疾病省级结算工作重要性和紧迫性的认识,统筹谋划,务实协作,全面推进,务必从2016年2月1日起全面开展新农合重大疾病省级结算工作。

  各统筹地区卫生计生行政部门、新农合管理经办机构要紧密结合本地实际,细化方案措施,明确任务目标,靠实责任分工,积极主动作为,优化服务流程。各省级定点医疗机构要确定一名分管院领导具体承担省级结算工作的组织和管理工作;要在人员、设备、场地、信息网络和办公经费上予以重点保障和落实;要积极与省新农合管理中心加强沟通,健全落实谈判机制,签订省级结算协议,并依照协议内容及时做好费用审核监测和补偿。

  二、健全工作机制,完善工作流程

  重大疾病保险经办机构和民政医疗救助部门要加强与各定点医疗机构业务衔接,确保重大疾病参合患者在各定点医疗机构出院时,全面实现新农合基本医疗保障、大病保险理赔补偿和民政医疗救助窗口“一站式”即时结报服务。新农合省级各定点医疗机构必须严格遵循省卫生计生委制定下发的重大疾病临床诊疗路径规范,在相应病种费用限额标准内,一律按照其合规费用的70%(精准扶贫对象和妇女“两癌”患者提高5个百分点)在患者出院前3天完成新农合基本医保结算直补;大病保险机构在患者出院前2天完成理赔补偿;民政部门在患者出院前1天对符合医疗救助条件的患者完成医疗救助补偿;患者出院当天结清自付费用。

  三、严格监督管理,完善保障措施

  (一)严格病种管理。省级新农合各定点医疗机构要严格按照新农合重大疾病病种目录对患者入院进行审核把关,严禁将不符合重大疾病治疗指征的普通疾病、分级诊疗病种患者收治入院。对于各省级定点医疗机构随意放宽收治标准、不严格核实病人身份和病种、不及时为患者办理转诊转院手续的行为,省新农合管理中心将严格按照《甘肃省新农合定点医疗机构违约行为基金扣减办法》等相关规定进行处理。对于因病情需要到省内参合地以外的定点医疗机构住院治疗的新农合重大疾病患者,参合地的新农合经办机构和医疗机构要正确宣传引导患者就近选择重大疾病定点医疗机构救治,按规定程序提前办理新农合转诊转院审批手续,并及时在省级平台办理网上转诊审批手续。

  (二)强化日常监管。省卫生计生委将不定期组织基层卫生、医政医管、药政管理、综合监督等部门力量,对重大疾病定点医疗机构进行突击抽查,发现问题,通报问责;省新农合管理中心将利用新农合网上监管平台,强化各级管理部门的日常监管责任,切实加大对定点医疗机构监督检查力度,还要结合新农合省级平台网上动态监管检测到的各定点医疗机构违约服务收费与违约诊疗行为,根据签约协议规定,对拨付资金进行扣减,维护患者合法利益;各级新农合经办管理部门要切实强化监督管理职能,以定点医疗机构日常诊疗行为管控、签约服务管理和违约基金扣减为抓手,定期组织病例抽查和现场考核活动,尽可能将问题和隐患解决在萌芽状态,不断提高医疗机构的服务质量。

  (三)健全信息网络。要利用现有新农合省级平台实现全省新农合省级审核结算功能,中国农业银行甘肃省分行务必协调本系统相关部门,尽快为部分缺卡、补卡群众办理“金穗惠农一卡通”;各级定点医疗机构要完成医院信息网络系统与新农合省级管理平台的无缝对接,与大病保险机构相关数据平台互联对接;甘肃新华东数码科技有限公司等各级信息系统管理人员要在确保相关信息系统互联互通、平稳运行的前提下,密切配合,共同维护,为顺利实施新农合大病省级结算工作提供强有力的技术保障。

  (四)加强培训宣传。各省级定点医疗机构要加大省级结算的宣传培训工作,加强对相关人员的新农合政策和业务培训,使之熟练掌握新农合基本政策、补偿结算程序、补偿标准、补偿范围及信息化管理系统的操作,及时调查处理参合农民反映的问题,主动做好宣传解释工作。各统筹地区新农合管理经办机构要持续做好相关政策宣传工作,要采取多种形式向广大参合人员告知重大疾病范围、救治医疗机构、补偿政策及管理要求,积极引导重大疾病患者就近选择到相应定点医疗机构就诊;各定点医疗机构要在显要位置设置新农合宣传栏与公示栏,宣传新农合管理规定,公布参合农民就诊补偿流程、服务项目、收费标准、参合农民住院补偿信息,公布投诉、举报电话号码;同时加强对医务人员的政策培训,优化服务流程,降低服务成本,提高服务质量,确保新农合重大疾病就医省级结算工作顺利实施。 

   

                        甘肃省卫生和计划生育委员会

                             2016年2月2日
 
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