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 发表:2016-11-22 09:42:19 阅读 397 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
关于2015年全省新型农村合作医疗运行情况通报
甘肃省新型农村合作医疗管理中心文件

 

 甘农合函发[2016]3号 

   

关于2015年全省新型农村合作医疗运行情况通报

   

各市(州)卫生计生委(卫生局)、新农合管理机构: 

  2015年,我省新型农村合作医疗工作在省委省政府的正确领导下,在各地党委和政府的关心指导下,筹资标准逐步提升,保障制度有效巩固,基金运行健康平稳,分级诊疗试点初显成效,支付方式改革有序推进。

  根据全省各县区2015年新农合运行情况统计报表汇总,现通报如下:

  一、基本情况

  (一)参合覆盖

  2015年全省开展新农合县(区)数86个,共有农业人口19423240人,参合农民19093405人,参合率98.30%,同比上升0.20%。农民参合人数总量同比减少137324人,出现小幅下滑。主要是各地城镇化建设推进、各类高校新生户籍转出以及新增进城务工人员等因素影响。

  http://www.gsws.gov.cn/userfiles/images/%E5%9B%BE1(1).png

  (二)筹资到位

  2015年全省统筹基金实际到位资金89.6亿元,同比增加15.97亿元,上升21.69%,按年度预算已全部到位。其中:中央财政补助50.76亿元,省级财政补助19.48亿元,市、县(区)级财政配套资金2.09亿元,农民个人缴费17.05亿元,利息收入0.22亿元。

  http://www.gsws.gov.cn/userfiles/images/%E5%9B%BE2.png

  (三)基金支出

  2015年全省新农合基金支出81.06亿元,占全年筹资到位资金的90.47%,同比增加7.84亿元,上升10.71%,其中:

  1、住院补偿支出64.24亿元,同比增加9.63亿元,上升17.64%,占基金支出总额的79.25%,其中大病商业保险支出37819.97万元,占住院支出的5.89%(大病商业保险截止年底还正在补偿中,还有约20%的人群未补偿完毕);

  2、门诊补偿支出16.82亿元(包括正常分娩、特殊病种大额门诊、体检及其他补偿),同比减少1.35亿元,下降7.23%,占基金支出总额的25.43%。

  (四)补偿受益

  2015年全省新农合累计补偿参合患者4270.58万人次,同比增加643.55万人次,上升17.74%,其中住院补偿229.93万人次,同比增加21.62万人次,上升10.38%,门诊补偿4040.65万人次,同比增加621.93万人次,上升18.19%。

  (五)重大疾病补偿

  2015年全省共救治儿童急性白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病等50种重大疾病74252人(同比增加12234人,上升19.73%),医药总费用累计127960.44万元,同比增加49397.14万元,上升62.88%。实际补偿97203.36万元(其中:新农合补助82957.53万元、大病商业保险救助10819.48万元、医疗救助3426.35万元),同比增加43422.44万元,上升80.74%。实际补偿比75.96%,(其中:新农合实际补偿比64.83%、大病商业保险实际补偿8.46%、医疗救助实际补偿比2.68%)同比上升7.5%(大病商业保险截止年底还正在补偿中,还有约20%的人群未补偿完毕)。

  (六)住院补偿情况

  1、住院率变动情况

  2015年全省新农合住院补偿229.93万人次,同比增加21.62万人次,上升10.38%,平均住院率为12.04%,比上年同期上涨了1.22个百分点。

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  2、次均费用变动情况  

  2015年全省新农合住院患者平均住院费用4720元,同比增加98元。其中乡级、县级和县级以上定点医疗机构次均住院费用分别为1047元、3300元和12198元,与去年同期相比除乡级住院平均费用下降10元,县级、县外医疗机构分别上升43元和1315元。

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  3、住院实际补偿比

  2015年全省住院患者实际补偿比为62.67%(人保财险公司和平安商业保险公司对14个市、州共理赔37819.97万元。大病商业保还正在补偿中,还有约20%的人群未补偿完毕,80%的大病商业保险人群补偿拉升提高实际补偿比3.48个百分点,由59.19%提高到62.67%),与去年同期56.7%相比上升5.97个百分点,县域内住院患者实际补偿比为70.32%,同比上升9.62%,其中:县级住院患者实际补偿比为68.33%,同比上升2.73%,乡级住院患者实际补偿比为83.64%,同比上升3.68%;县域外住院患者实际补偿比为50.97%,同比上升1.69%。

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  4、住院县外就诊情况

  
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2015年全省县外住院就诊患者数量、基金支出数额构成分别为22.26%和49.54%,剔除大病影响因素后分别为19.03%和37.34%,与去年同期(剔除大病因素)22.37%和42.27%相比,分别下降了3.34%和4.93%(大病报销只含80%的人群,还缺20%的人群)。

   

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  二、数据通报

  (一)住院率

  2015年全省新农合住院率为12.04%,比上年同期上涨了1.22个百分点。全省13个市州(不含金昌市)新农合住院率为:

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  2015年全省13个市州(不含金昌市)住院率依次排序为:甘南州8.18%、天水市9.56%、庆阳市9.91%、白银市10.57%、陇南市11.62%、张掖市12.31%、兰州市12.57%、武威市13.35%、酒泉市13.60%、定西市13.87%、临夏州13.95%、平凉市14.25%、嘉峪关市15.29%。

  
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(二)次均费用

  2015年全省新农合住院患者平均住院费用4720元,同比增加98元,上升2.12%(2014年与2013年同比上升率为6.16%,上升率下降了4.04%);县级医疗机构住院患者平均住院费用3300元,同比增加43元,上升1.32%(2014年与2013年同比上升率为4.59%,上升率下降了3.27%);乡级医疗机构住院患者平均费用1047,同比减少10元,下降0.95%(2014年与2013年同比上升率为4.65%,上升率下降了3.70%);县外医疗机构住院患者平均费用12198元,同比增加1315元,上升12.08%(2014年与2013年同比上升率为4.82%,上升率上升了7.26%)。

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  2015年全省13个市州(不含金昌市)住院次均费用依次排序为:平凉市4026元、定西市4159元、武威市4257元、临夏州4323元、张掖市4417元、陇南市4488元、酒泉市4605元、嘉峪关市4666元、兰州市5105元、白银市5156元、庆阳市5446元、天水市5917元、甘南州6406元。

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  (三)住院实际补偿比

   2015年全省住院实际补偿比为62.67%(包含80%大病商业保险人群补偿3.48%),同比上升5.97个百分点。

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  2015年全省13个市州(不含金昌市)住院实际补偿比依次排序为:张掖市64.33%、平凉市64.31%、临夏州63.77%、庆阳市63.58%、嘉峪关市63.22%、定西市62.97%、武威市62.69%、白银市62.47%、天水市62.43%、兰州市60.96%、酒泉市60.57%、陇南市60.55%、甘南州60.51%。

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  全省84个县区(不含金川区、永昌县)住院实际补偿比与去年同比上升的有78个县区(表扬),同比下降的有6个县区(批评)分别是:夏河县下降了12.98%、红古区下降了7.08%、东乡县下降了3.09%、玛曲县下降了1.47%、嘉峪关市下降了1.11%、古浪县下降了0.76%。

  (四)住院病人县外就诊率

  2015年全省县外住院就诊患者数量、基金支出数额构成分别为22.26%和49.54%,剔除大病影响因素后分别为19.03%和37.34%,与去年同期(剔除大病因素)22.37%和42.27%相比,分别下降了3.34%和4.93%(大病报销只含80%的人群,还缺20%的人群)

  http://www.gsws.gov.cn/userfiles/images/%E5%9B%BE19_1.png

  2015年全省12个市州(不含金昌市、嘉峪关市)住院县外就诊率依次排序为:定西市13.58%、张掖市14.96%、平凉市15.11%、酒泉市20.09%、陇南市20.13%、临夏州21.01%、兰州市23.80%、武威市24.70%、白银市26.76%、庆阳市30.09%、天水市34.76%、甘南州38.27%。

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  全省83个县区(不含嘉峪关市、金川区、永昌县)住院县外就诊率与去年同期相比下降的有62个县区(表扬),同比上升的有21个县区(批评)分别是:漳县上升了0.09%、临泽县上升了0.15%、白银区上升了0.50%、康县上升了0.54%、山丹县上升了0.65%、秦安县上升了0.75%、成县上升了0.96%、永靖县上升了1.14%、宕昌县上升了1.19%、岷县上升了1.22%、古浪县上升了1.30%、文县上升了2.49%、广河县上升了2.50%、庄浪县上升了3.02%、敦煌市上升了3.21%、夏河县上升了3.38%、玛曲县上升了4.02%、卓尼县上升了4.22%、合作市上升了4.73%、东乡县上升了8.25%、西和县上升了9.13%。

  三、工作要求

  (一)严格基金预算管理,确保基金收支平衡。

  按照“以收定支、保障适度、收支平衡、略有结余”的原则,与财政部门积极配合,认真分析、测算,统筹考虑新农合工作实际,做好基金补偿预算编制与分析工作,建立健全基金收支账目,规范基金支用流程和审批程序,加强与财政、银行等部门账目核对工作,确保凭证、账目、报表数据核算记录真实、准确与完整

  (二)完善监管措施,扎实推进新农合网上监管和督查工作

  全面开展全省新农合网上监管工作,充分运用网络信息平台“快捷、准确、安全”的特点,加强基金全程跟踪监督管理。建立网上、网下基金收支和医疗行为实时动态监管预警机制,进一步规范医疗机构诊疗服务行为。全面落实基金运行情况定期分析通报、点名约谈与向所在地政府专报工作,强化政府主体责任,推动新农合监督管理工作健康有序发展。  

  (三)加大住院患者入院标准审核力度。一是利用入院 患者“一卡通”健康档案信息,建立健全住院患者疾病谱排序登记制度,严格规定患者入院标准;二是优化完善住院和门诊患者统筹补偿方案,防止门诊患者串换升格住院治疗;三是确定下达定点医疗机构住院率控制指标;四是采取定期检查、突击抽查、明察暗访和网上动态监控等方式,从源头上彻底杜绝医疗机构伪造虚拟住院病人或挂床住院等违规套取基金行为,情节严重者可移交司法部门,追究其法律责任。

  (四)控制住院费用过快增长,提高患者住院实际补偿比。一是各级卫生(计生)行政部门和新农合管理机构必须每年与定点医疗机构签订服务协议,明确规定其服务内容、质量标准及违约责任。与定点医疗机构携手控制参合患者医药费用总额上升速度,降低患者次均费用水平;二是大力推进支付方式改革,充分发挥新农合基金差别化支付的激励约束作用,各地应及早动手做好县乡两级单病种限额付费改革方案制定工作,全面推进分级诊疗制度,减少县域外就诊患者人数,把县外就诊率纳入日常重点监管内容;三是认真分析住院实际补偿比提升困难的影响因素和深层次原因,制定切实有效的措施加以改进。加强定点医疗机构的监管,规范临床治疗路径,多管齐下,合理分流病人,有效控制不合理医药费用过快增长,规范医院诊疗行为,降低医药总费用中患者个人自付比例;四是切实做好双向转诊工作,经上级医院治疗病情趋于平稳的患者,立即可转到下级医院进行康复治疗;对确实在本级医疗机构不能诊治的患者应及时上转。五是在确保基金安全的范围内,适当提高基层医疗机构患者就医补偿比例。

  (五)开展支付方式改革,确保总额预付制度有效落实。

  各新农合经办机构要对多点执业医师技术指导费用进行科学测算并纳入总额预付范围,提前预拨到定点医疗机构,由医疗机构负责考核兑付,调动医疗机构、医务人员落实分级诊疗和多点执业制度的积极性,充分发挥新农合资金的杠杆作用。

  (六)控制县外患者住院率。一是加大新农合相关政策宣传力度,让农民在关注报销补偿政策的同时更要明了就医规范和流程;二是发挥支付方式改革、分级诊疗推进和医师多点执业等制度的合力三是结合本地实际,制定分年度实施控制县域外患者和基金的目标值和任务书,并分步贯彻落实。

  (七)提高新农合统计报表质量和效率。各地要切实加强对新农合统计工作的领导,要固定人员、落实责任、明确任务,建立健全统计台账,做好日常各项数据信息采集记录工作。2016年各地要紧密结合具体工作实际,围绕全省分级诊疗和医师多点执业等重点工作内容,合理设计相关统计监测指标,及时开展数据跟踪对比和结果分析,客观真实反映实际工作推进情况,为领导决策提供科学依据。
 
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