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 发表:2014-06-21 16:24:27 阅读 1517 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
新农合重特大疾病治疗大额费用申报表
新农合重特大疾病治疗大额费用申报表
医院名称
(单位公章)
住院患者姓名
 
家庭住址
 
身份证号码
 
合作医疗证编号
 
确诊疾病
 
已发生费用
 
预计发生费用
 
医院对该种重大疾病承诺价格
 
超出费用原因
 
主治医生签字
 
科室主任签字
 
医保办主任签字
 
主管院长意见
(签字)
院长意见
(签字)

附件4
黑龙江省新农合重特大疾病转诊单(合管办留存)
 
姓  名
 
性  别
 
年  龄
 
合作医疗编号
 
身份证号
 
家庭住址
 
联系电话
 
诊断:
转院原因:
转往医院名称:
合管办意见: 
 
                                                                                                                                                       
(盖章)   
年  月  日                                                                
 
黑龙江省新农合重特大疾病转诊单(定点医疗机构留存)
 
姓  名
 
性  别
 
年  龄
 
合作医疗编号
 
身份证号
 
家庭住址
 
联系电话
 
诊断:
转院原因:
转往医院名称:
合管办意见: 
 
                                                                                                                                                       
(盖章)   
年  月  日                 
 
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