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 发表:2013-05-13 19:25:03 阅读 840 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
人保财险重庆市分公司创新新农合参与模式
 自2003年10月起,重庆市政府着手在巴南区等六个区县开展新型农村合作医疗试点,2007年开始全面推开。人保财险重庆市分公司积极跟进“新农合”工作,探索采用“新农合保险超赔模式”,为农民提供新农合补充医疗保险,取得良好效果。

  一、基本情况

  为提高新型农村合作医疗保障水平和管理水平,人保财险重庆市分公司会同巴南区新型农村合作医疗管理中心深入农村调研。通过近一年的调查研究,发现政府推行的新型农村合作医疗在运行中主要存在三方面不足:一是补偿标准较低,不能真正缓解农民因病致贫、因病返贫的问题;二是政府虽然投入很大,但受地方财力所限,新农合基金抗风险能力还较弱,对保障政策的连贯性和稳定性造成影响;三是执行部门在对医疗机构的医疗行为进行监管时感到难度和压力很大。

  针对上述情况,人保财险重庆市分公司将解决农民大病问题作为参与新农合的切入点,探索采用了“小额补充,大额补偿”的新农合保险超赔模式,即从每人每年参合总费用50元中(其中40元为中央及市、区财政补助,农民缴纳10元),拿出5元参加保险公司的“新农合”补充医疗超赔保险,使农民的医疗费补偿标准得到相应较大提高。

  人保财险重庆市分公司自2007年1月1日参与巴南区“新农合”以来,该区参合率从2006年的60%提高到81.24%,参合人数488,442人,积累基金总额2,442.2万元,其中10%作为保险费投保补充医疗保险。截至2007年8月,共补偿参合农民22,303人次,补偿金额96.3万元,赔付率48%。此后,人保财险重庆市分公司进一步总结经验,在大渡口区等其他区县相继开办了新农合补充医疗保险。

  二、取得的成效

  “小额补充,大额补偿”的新农合保险超赔模式,既提高了“新农合”补偿率,又扩大了对农民的补偿面,较好地发挥了保险服务和谐社会建设的积极作用,得到地方政府、卫生部门和参合农民的一致认可。新华通讯社《内参选编》就有关做法作了介绍,肯定了“新农合补充医疗保险”为提高新农合参保率和参合农民的医疗保障管理水平所做出的积极探索。

  一是提高了农民的住院医疗费报销比例。通过参加补充医疗保险,保险公司在“新农合”报销比例基础上,给予额外报销比例让生病农民得到更多补偿。保险公司按照相关规定,将“新农合管理中心”列明的乡镇、区级、市级医院就医的可报销医疗费用分别提高5%、4%、3%,即乡镇医院报销比例从55%提高到60%、区级医院从35%提高到39%、市级医院从20%提高到23%。

  二是提高了农民的重大疾病补偿金限额。为生大病的农民提供了大额补偿,即对“新农合”封顶线以上不予报销的高额医疗费用部分进行补偿,以满足身患重疾农民的补偿需求。把“新农合管理中心”规定范围内的重大疾病补偿金,从原最高额度1.2万元提高到4.2万元,在不增加农民负担的情况下大幅提高了参保农民的保障水平。

  三是加强了对医疗机构医疗行为管理过程的监督。保险公司定期与有关机构开展联合检查,建立《定点医疗机构按月数据监控表》,每日填写“年度内多次住院人员清册”,每月填写“一次性住院报销5000元以上人员清单”、“住院报销累计7000元及以上人员清单”等,加强对定点医院医疗行为的监控,杜绝不合理医疗费用报销,控制基金使用风险。 

  三、目前存在的困难和问题

  “小额补充、大额补偿”的新农合补充医疗保险开展以来,未发生过参保人员投诉情况,营造了政、企、民的和谐氛围。但由于处于起步和探索阶段,在开办过程中仍然存在以下困难:

  一是政策支持不够。相对于国务院下发准予开办企业补充医疗保险的一系列文件、政策,国家对商业保险参与“新农合”暂时没有出台明确的配套政策,对保险企业参与新农合的地位也未加以明确。保险公司在与部分地区政府联系过程中,感到有关部门支持力度不够,一些政府领导甚至要求提供“允许保险公司参与新农合的依据”,影响了业务进程。

  二是保费资金困难。由于“新农合”基金实行专款专用、封闭管理,能剥离出来作为保险费的部分十分有限,这使得保险公司在提供补充医疗保险时受到很大限制,无法为参合农民提供更高额度的大额补偿金,以解决患大病农民的巨额医疗费用负担。另外,根据有关规定,“新农合”经办费用不能占用合作医疗资金,应由地方财政予以解决。但在地方财政比较困难的情况下,划拨给保险公司的委托管理费与保险公司实际运作成本存在较大差距,管理费用明显不足。

  三是多头管理加大工作难度。由于政府对“新农合”试点工作的多头管理局面,保险公司参与新农合试点需要多方联系、多头协调,历时长、环节多,在一定程度上影响了保险公司的参与积极性和工作时效性。

  四是营业税缴纳尚无优惠政策。目前国家已对部分商业健康险险种免除税收,但保险公司参与新农合尚无税收优惠政策。

 
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