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 发表:2013-04-06 16:35:27 阅读 2803 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
湖北省卫生厅办公室关于印发《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构分级管理实施办法(试行)》的通知
省卫生厅办公室关于

印发《湖北省新型农村合作医疗

定点医疗机构分级管理实施办法(试行)》的通知

 

鄂卫办发〔2010〕236号

 

各市、州、县卫生局:

    为充分调动、发挥新型农村合作医疗(以下简称新农合)定点医疗机构自我管理和参与制度建设的主动性与积极性,规范医疗服务行为,提高广大群众对新农合制度的满意度,省卫生厅根据国家及省有关文件精神,结合我省实际,制定了《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构分级管理实施办法(试行)》,现印发各地,请遵照执行。

 

                              二○一○年十二月三十日

 

湖北省新型农村合作医疗

定点医疗机构分级管理实施办法

(试行)

 

    一、指导思想

    以《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知(2009~2011年)》和《湖北省深化医药卫生体制改革实施方案》精神为指导,围绕巩固和完善新农合制度这一核心,进一步强化定点医疗机构管理,建立激励与惩戒并重的有效约束机制,建立新农合定点医疗机构质量监管和评价制度,促进定点医疗机构认真遵守《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)》及定点服务协议,引导医疗机构主动加强自身建设,控制不合理医药费用,降低参合农村居民医药费用负担。

    二、分级管理的含义、适用范围及评定周期

    分级管理是卫生行政管理部门利用科学的、合理的、定性与定量相结合的分类标准,对新农合定点医疗机构落实新农合政策及履行医疗服务协议等情况进行综合评价,确定定点医疗机构等级并实施相应的管理措施,实行分级管理,进一步完善定点医疗机构“准入”与“退出”的动态管理机制。

    分级管理适用于我省经省、市(州)、县级卫生行政管理部门确定,并签订了新农合定点服务协议承诺书的乡(镇)卫生院及以上级别医疗机构。

    分级评定与我省新农合定点医疗机构服务协议有效期限的规定相一致,每两年组织一次,一次评定的等级有效期为两年。

    三、分类与分级

    按照我省新农合定点医疗机构管理方式,分级管理中定点医疗机构具体分为三类,即省级、市(州)级、县级。每类按评定标准进行考核评级,共分为三个等级,即AAA、AA、A。

    四、分级管理组织

    分级管理的组织与定点医疗机构管理职责相一致,省、市(州)、县级卫生行政管理部门分别负责组织省级、市(州)级、县级新农合定点医疗机构等级申报的考核评定,其中乡(镇)级新农合定点医疗机构纳入县级考核评定范围。

    五、分级管理的评定内容、标准及程序

    全省制定统一的《定点医疗机构分级管理等级评定标准》(以下简称《评定标准》),各级卫生行政管理部门根据《评定标准》内容,结合当地经济社会发展水平、定点医疗机构分布和类别级别构成等因素,制定具体指标及扣分标准,对医疗机构进行考核评级。

    (一)评定内容

    定点医疗机构的等级评定以贯彻落实新农合各项政策和切实履行定点医疗机构服务协议为主要内容,重点考核定点医疗机构的管理能力、费用控制及群众满意度等方面的情况,具体包括基础管理、就医管理、医疗质量管理、医疗费用管理、信息化管理及社会满意度评价等五个方面。考核满分100分。

    (二)评定标准

    等级评定标准坚持统一规范,由各级卫生行政管理部门根据本办法中评定标准的相关规定和要求,结合当地实际情况组织进行评定。《评定标准》内容需全部纳入当地等级评定标准范围,各地可适当增加考核指标。

    1、AAA级:模范执行国家、省新农合相关政策规定,切实履行医疗服务协议,管理制度健全并落实到位,医疗服务规范,合理控制医药费用,创新服务方法,积极参与新农合制度建设,社会信誉度高,按照评定标准考核得分不低于95分。

    2、AA级:认真执行国家、省新农合相关政策规定,履行医疗服务协议良好,管理制度健全并落实到位,医疗服务规范,社会信誉度较高,按照评定标准考核得分不低于90分。

    3、A级:认真执行国家、省新农合相关政策规定,较好履行医疗服务协议,管理制度健全并落实,医疗服务比较规范,社会信誉度良好,按照评定标准考核得分不低于80分。

    (三)评定程序

    等级评定过程坚持公开、公平、公正的原则,广泛接受社会监督。分级评定过程包括提出申请、审核评定、公示与确认等环节。

    1、提出申请:取得新农合定点医疗机构资格者均纳入等级评定范围。定点医疗机构应在评定周期内第一年的第一季度向相应级别卫生行政管理部门提出评级申请,即省、市(州)、县级定点医疗机构分别向省、市(州)、县级卫生行政管理部门提交等级评定申请书、自评报告及要求的其他相关材料。

    2、审核评定:各级卫生行政管理部门对申报评级的定点医疗机构进行集中受理,于当年第二季度依据《评定标准》完成现场审核工作,提出初步等级评定意见。

    3、公示与确认:现场审核工作结束后一个月内,各级卫生行政管理部门将定点医疗机构等级评定的初步意见通过当地媒体和办公网站等途径进行公示,对评定结果异议较大的应进行复审,最终评定结果需向社会公布,并予以确认。

    六、评级结果的运用

    卫生行政管理部门对不同等级定点医疗机构实行分级管理,并采取相应的奖惩措施。

    (一)等级定点医疗机构奖励措施

    1、AAA级定点医疗机构

    ⑴可自动延长新农合定点医疗机构服务协议期限一个周期,等级评定有效期为两年,等级评定有效期执行相同优惠政策。

    ⑵卫生行政管理部门与医疗机构签订协议、制定补偿方案时,可结合支付方式改革适当提高单病种定额(限额)付费标准或例均住院费用水平或总额预付标准,或者提高参合患者医药费用报销比。

    ⑶结合支付方式改革试点工作,在经医疗机构申请、相应级别卫生行政管理部门审定后,可适当扩大支付方式改革试点病种的范围,方便医药费用结算。

    ⑷优先与医疗机构结算垫付的医药费用,并适当简化相关医药费用审核与结算程序。

    ⑸优先作为新农合各项新政策的合作单位。

    ⑹作为参合患者优先接诊单位予以推荐。

    ⑺在全省新农合网站主页公示医疗机构基本信息及优势特色,建立医疗机构与参合农村居民信息沟通的互动平台。

    ⑻采取自我管理为主。

    2、AA级定点医疗机构

    ⑴可享受AAA级奖励措施中的第3、4、5、6条。

    ⑵等级评定有效期为两年,每年由卫生行政管理部门对其医疗服务情况进行抽查。

    3、A级定点医疗机构

    A级评定有效期为两年,期间无特殊奖励措施。卫生行政管理部门要加大对该类医疗机构的监督检查力度,督促其完善、落实各项规章制度和管理措施,加强自身建设,逐步提高服务质量。同时,依据相关法律、法规,强化监督机制,创新稽核手段,采取随机探访调查与专项稽核相结合的方法,对参合患者享受的医疗服务和医药费用详细核查,规范其服务行为。 

    (二)建立分级管理惩戒机制

    凡定点的医疗机构必须达到最低等级标准,达标最长限期为一年,在规定时间内未能达到最低等级标准的取消其定点资格。

    对已获得定点的医疗机构,由相应的卫生行政管理部门对定点医疗机构执行新农合政策及履行服务协议情况进行跟踪记录,建立季度、年度统计分析制度,定期向社会公布医疗机构各项重点工作执行情况,并向社会提供查询服务,鼓励参合农村居民和社会各界对定点医疗机构的服务行为进行监督。凡违反新农合相关政策规定和服务协议,以及出现违规违纪问题,经核实后,立即降低或取消原评定等级,直至取消定点,并予以公布。

    (三)完善“准入”与“退出”机制

    通过建立有效的奖惩措施,对评级医疗机构进行科学管理,并结合《湖北省新农合定点医疗机构管理办法(试行)》文件要求,坚持“严进宽出”,形成“有上有下,有进有出”的动态管理机制,营造良性竞争的发展氛围。

    七、加强组织领导,确保医疗机构分级管理取得实效

    各级卫生行政管理部门要切实加强对定点医疗机构分级管理工作的组织领导,深刻认识分级管理对规范医疗机构服务行为,提高参合患者保障水平,促进新农合制度健康持久发展的重要意义;要结合本地实际,制定具体工作实施方案、实施措施、实施步骤,建立健全与定点医疗机构分级管理相配套的工作机制和工作制度。2011年上半年前启动分级管理评定工作,切实保障分级管理工作落到实处。

 

    附件:1、新农合定点医疗机构分级管理等级评定标准

          2、新农合定点医疗机构分级管理等级评定申请表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主题词:新农合  定点医疗机构  分级管理  通知            

抄  送:各市、州、县新农合办                            

湖北省卫生厅办公室                  2010年12月31日印发

共印15份

 

附件1:                    新农合定点医疗机构分级管理等级评定标准

 

序号
 评审

项目
 主    要    内    容
 评审办法
 分值
 备    注
 
1
 基






 1、组织体系及制度建设:实行“院领导负责制”,明确一名院领导具体负责新农合相关管理与协调工作,设置新农合管理职能科室,配备专职管理人员和工作人员,有专门的办公场地和办公设施。并根据新农合政策制定各项配套规章及履行协议的具体措施。
 听取汇报,查阅有关文件资料及会议记录,查看现场。
 3分
  
 
2、配合管理:按要求报送各类报表及相关资料,积极配合管理经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督,及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料,及时反馈需调查问题的处理结果,按要求参加管理经办机构组织的会议以及培训。
 查看日常报表资料,通过各级经办机构了解。
 4分
  
 
3、便民医疗服务:在显要位置悬挂“新农合定点医疗机构”标牌,设置新农合政策宣传栏和新农合报销结算窗口等,公布参合患者就诊流程、报销流程、报销比例及各种收费项目和价格,有专人负责新农合政策咨询及意见投诉,公布咨询和投诉电话,对投诉问题及时调查处理,并及时反馈。
 听取汇报,查阅有关文件资料,查看现场。
 4分
  
 
2
 就






 4、参合身份核实:实行“首问负责制”,审核参合人员新农合证(卡),核实参合患者身份信息,在医院信息管理系统及参合患者病历上标注新农合类别,按照要求认真填写新农合病人相关信息核查表,如《外伤住院核查表》。
 听取汇报,查阅有关文件资料,查看现场。
 4分
  
 
5、严格执行出入院标准:严格执行各类疾病出入院标准和重症监护病床收治标准;不推诿、拒诊参合患者,特别是符合单病种付费标准的参合患者。
 抽查病历资料,通过各级经办机构了解。
 6分
  
 
6、充分保障参合患者知情权:按照规定为参合患者提供门诊、住院费用结算清单和住院费用一日清单、入院证明、出院小结、发票等资料;建立自费项目参合患者知情签字确认制度。
 抽查病历及参合患者报销资料。
 4分
  
 
3
 医疗

质量

管理
 7、处方、病历书写规范:按照要求规范书写处方、病历,保证清晰、准确、完整;严格执行《处方管理办法》,药品使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称,且每张处方不得超过5种药;病历记录规范,检查治疗与疾病诊断及病程记录相符。
 抽查一定比例处方和病历。
 6分
  
 
8、诊疗规范:严格执行各类疾病的临床路径、《抗菌药物临床应用指导原则》,以及其他诊疗服务规范,保证合理检查、合理治疗、合理用药,防止服务过度,同时对于限额付费、定额付费患者要严格执行出院标准,防止提供服务不足;出入院诊断符合率较高。
 抽查一定比例处方和病历。
 6分
  
 
4
 医疗

费用

管理
 9、严格执行物价标准:严格执行省、市物价部门规定的收费标准,不私立项目收费或提高收费标准,并将检查、治疗、药品各项项目的收费标准对外公布。
 抽查一定比例处方和病历,查看文件资料及现场。
 4分
  
 
10、门诊管理:次均门(急)诊费用、人均门(急)诊费用、次均门(急)诊费用增长率、人年均门诊大病(慢性病)费用等合理控制。门诊用药实行定量管理,单张门诊处方用药量急诊和普通患者分别不超过3和7天,同类药无重复开方。
 抽查处方,统计日常报表及信息管理系统资料。
 6分
 指标由各地根据本地实际情况,结合实施办法中相关要求具体制定。
 
11、住院管理:积极开展支付方式改革,平均住院日、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日费用、次均住院费用增长率等控制在合理范围。出院带药执行处方规定,一般急性疾病和慢性疾病出院带药分别不超过3和7天用量,品种和数量适当。
 抽查病历,统计日常报表及信息管理系统资料。
 6分
 指标由各地根据本地实际情况,结合实施办法中相关要求具体制定。
 
12、药品管理:严格执行湖北省新农合报销药品目录及抗生素使用有关规定,目录外药品费用占药品总费用的比例和药费占住院总费用的比例控制在合理范围内,无大处方、人情方,在保证患者救治需要的前提下实行梯度用药。
 抽查处方、病历,统计日常报表及信息管理系统资料。
 5分
 指标由各地根据本地实际情况,结合实施办法中相关要求具体制定。
 
13、大型检查等管理:严格掌握入院、治疗、手术、大型设备检查、出院等指征和标准,大型设备检查主要诊断阳性率、一般疾病检查检验费用占总医疗费用的比例等指标合理。
 抽查病历。
 5分
 指标由各地根据本地实际情况,结合实施办法中相关要求具体制定。
 
14、参合患者受益情况:门诊就医补偿人次、住院就医补偿人次较多,符合报销范围内医疗费用占总医疗费用比例较高,参合患者自费比例较低。
 统计日常报表及信息管理系统资料。
 6分
  
 
5
 信息化

管 理
 15、系统对接:有完善的医院内部信息管理系统(HIS),且满足新农合信息管理工作需要,按要求实现HIS与新农合信息管理系统的对接,并能顺利实施即时结报,数据准确、详细,信息传输通畅。
 听取汇报,查阅有关文件资料,查看现场。
 5分
  
 
16、数据提供:按新农合管理经办机构要求及时上报相关统计报表及结算数据资料,整理完善报销资料,保证上报资料、数据的真实性、完整性、准确性、条理性。
 查看相关报表资料,通过各级经办机构了解。
 4分
  
 
17、安全性:维护参合患者就医、报销数据信息的安全性,定期维护信息管理系统,做好数据安全备份。
 听取汇报,查阅有关文件资料,查看现场。
 4分
  
 
6
 社 会

满意度

评 价
 18、参合人员对医疗机构医疗服务质量满意度较高。
 制定调查表,调查一定数量参合患者。
 6分
  
 
19、新农合管理经办机构对医疗机构服务参合人员满意度较高。
 制定调查表,调查管理经办人员。
 6分
  
 
20、相关部门审计、专项检查无违规、违纪情况。举报投诉经查实后无违反新农合政策规定的问题存在。
 查阅有关文件资料,查看现场。
 6分
  
 

 

注:各市(州)、县(市、区)遵照以上分级管理评定标准,按照各评审项目内容,在规定的分值要求内对评审内容自行制定考核细分分值,

    严格进行综合评分,总分100分。

 

附件2:

 

新农合定点医疗机构分级管理等级评定申请表

 

单位名称
  
 
申请评定的类别与等级(AAA、AA、A)
  
 
组织机构代码
  
 法定代表人
  
 
所有制形式
  
 机构类别
  
 
医院等级

(三甲、三乙等)
  
 联系人及

联系电话
  
 
新农合管理科室
  
 
单位地址
  
 
医疗机构执业许可证号
 (需附复印件)
 
获得的专项医疗技术和

专项诊疗科目许可
 (需附批准文件)
 
卫  生

技  术

人  员

构  成
 /
 总人数
 其    中
 
高级职称
 中级职称
 初级职称
 
医    生
  
  
  
  
 
护    士
  
  
  
  
 
医技人员
  
  
  
  
 
其他人员
  
  
  
  
 
合    计
  
  
  
  
 
临  床

科  室

设置及

病床数
 科    室
 床 位 数
 科    室
 床 位 数
 科    室
 床 位 数
 
 
  
  
  
  
  
 
 
  
  
  
  
  
 
 
  
  
  
  
  
 
医  疗

费  用

情  况
 /
 出院人次
 住院总收入

(万元)
 其中(单位:万元)
 
药品费用
 检查费用
 治疗费用
 其他费用
 
2008年
  
  
  
  
  
  
 
2009年
  
  
  
  
  
  
 
新农合

补  偿

情  况
 /
 实际住院

费用补偿率

(%)
 例均实际住

院发生费用

(元)
 大型设备

检查阳性率

(%)
 目录外药品

占总费用比例

(%)
 平  均

住院日

(天/人)
 
2008年
  
  
  
  
  
 
2009年
  
  
  
  
  
 


 



 



 


  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(申请单位印章)

 

法定代表人签字:

年     月     日
 
评审组

评  审

意  见
  

 

 

 
 
评审组组长签字:

年    月    日
 
县  级

卫生行政

管  理

部  门

意  见
  

 

 

(单位印章)

年    月    日
 
市(州)级

卫生行政

管  理

部  门

意  见
  

 

 

(单位印章)

年    月    日
 
省  级

卫生行政

管  理

部  门

意  见
  

 

 

(单位印章)

年    月    日
 
                                

 

注:按实施办法要求,如等级评定不需上级卫生行政管理部门最终核定,本级卫生行政

管理部门确定最终意见即止。

 
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