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 发表:2013-04-06 16:34:08 阅读 1387 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
湖北省卫生厅、省民政厅、省财政厅关于进一步做好新型农村合作医疗有关工作的通知
省卫生厅、省民政厅、省财政厅关于进一步做好新型农村合作医疗有关工作的通知 

各市、州、县卫生局,民政局,财政局:

    根据国家、省深化医药卫生体制改革精神,为进一步完善全省新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度,提高农村居民医疗保障水平,经报省政府同意,现就有关事项通知如下。

    一、提高筹资水平,增加财政补助

2011年起,各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到每人每年200元。其中,中央财政每人每年补助108元,地方财政每人每年补助92元。地方财政负担的基数部分,省与县(市)级按《关于新型农村合作医疗筹资标准和省级财政补助资金有关事项的通知》(鄂财社发〔2009〕91号)文件执行。提标新增地方财政负担32元部分,省与县(市)财政按6:4的比例分担。

    2011年,个人缴费标准由每人每年30元提高到40元,2012年个人缴费标准提高到每人每年50元。

    二、进一步扩大新农合制度覆盖面,实现“应参尽参”

    (一)加强宣传,巩固农村居民参合率。各地要继续坚持“广覆盖、保基本、可持续”的原则,恪守“为民、便民、利民”的宗旨,进一步加大新农合政策宣传力度,让广大农村居民深入了解新农合政策带来的便利和实惠,自觉自愿参加新农合制度。全省农村居民参合率稳定在95%以上,努力实现农村居民“应参尽参”。

    (二)引导外出务工农村居民参加新农合。各地要及时掌握当地外出务工人员流向、联系方式以及参加医疗保障制度的动态,充分利用外出务工农村居民节假日返乡的有利时机,引导更多的外出务工农村居民参加新农合。并按规定延长参合农村居民个人缴费截止时间(至参合年度2月底)。同时,要加大与职工、城镇居民基本医疗保险的信息沟通,避免农村居民同时参加不同医疗保障制度和重复享受补偿待遇。

    (三)资助农村困难群众参加新农合。各地要扩大医疗救助范围,资助农村困难群众参加新农合,资助范围从农村五保户、低保户、特困优抚对象扩大到低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体,确保将农村困难群众纳入新农合制度范围。

    (四)继续做好新生儿享受新农合医疗保障工作。鼓励家长为预期在参合年度出生的新生儿提前缴纳参合费用,婴儿在参合年度享受与一般参合人员同等补偿政策。错过缴费时限出生的新生儿可随已参合的母亲,自出生之日起纳入当年度新农合补偿范围,并按照一般疾病补偿政策标准补偿医药费用,婴儿所发生的医药费用补偿与母亲合并计算,直至达到当地一人补偿最高封顶线。

    三、合理调整补偿方案,明显提高保障水平

    (一)科学分配各类基金比例。各地要根据筹资水平的变化,按照大额医药费用补助为主,兼顾受益面的原则,合理分配新农合各类基金比例,进一步巩固住院统筹加门诊统筹补偿模式,提高保障能力,扩大受益面。新农合三类基金中,门诊基金占总基金比例20%左右。

    (二)提高新农合住院保障水平。各地要按照《湖北省新农合统筹补偿方案的指导意见》(见附件),结合以往新农合运行情况,进行认真测算,制定补偿方案。一是力争2011年新农合政策范围内住院费用补偿比例达到70%左右;二是住院补偿封顶线达到全国农村居民年人均纯收入的6倍以上,且不低于5万元;三是通过采取梯级起付线、不同级别定点医疗机构和费用段设置不同的政策范围内补偿比例等方式,引导参合农村居民充分利用基层医疗卫生资源,乡(镇)级、县(市、区)级定点医疗机构政策范围内住院费用补偿比例分别达到70~80%、60~70%;四是非正常程序的转诊可在同级别定点医疗机构补偿标准上适当下调;五是取消农村五保户、低保户、特困优抚对象等困难群体的住院费用补偿起付线;六是将残疾人康复规定项目纳入支付范围。按照卫生厅、人社厅、民政厅、财政厅、残联的关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的有关要求(鄂卫发[2011]10号),将9类残疾人康复项目纳入新农合支付的诊疗项目范围。

    (三)完善新农合门诊统筹补偿模式。继续巩固和完善门诊统筹补偿模式,适当提高门诊统筹补偿比例,充分发挥新农合制度互助共济的性质,减轻农村居民门诊医药费用负担,扩大群众受益面。门诊统筹补偿分为一般疾病门诊补偿和特殊病种(慢性病)门诊补偿两种。一般疾病门诊医药费用补偿比例可设置为30%左右,对每次就医补偿和年度累计补偿分别设置封顶线,个人年度封顶线不低于200元。特殊病种(慢性病)门诊补偿主要是针对不需住院治疗、但需长期在门诊就医、费用负担较重的慢性病患者和重病患者的大额门诊医药费用进行限额或定额补偿,各地补偿病种不得低于20种。

    (四)支持和配合基本药物制度建设。各地要将国家和我省基本药物全部纳入新农合报销药物目录,暂未实施国家基本药物制度地区,乡镇卫生院使用国家和我省基本药物目录内药品的补偿比例应比使用其他药物补偿比例提高5-10个百分点,引导基层使用基本药物。发挥新农合在农村居民医药费用支付中的主导作用,通过调整补偿方案和支付制度,促进国家基本药物制度的实施和完善基层医疗机构补偿机制,将一般诊疗费按相关规定纳入门诊统筹支付范围。

    四、积极开展试点,降低农村居民重大疾病医药费用负担

    (一)全面推进农村儿童“两病”试点。在认真总结2010年我省提高农村儿童先心病及白血病医疗保障水平试点经验的基础上,在全省范围内开展提高农村儿童白血病医疗保障水平试点工作。并将提高农村儿童先心病医疗保障水平试点的治疗方式由单纯手术治疗增加至手术治疗、介入治疗两种方式,鼓励定点救治医院在定额付费标准内使用介入治疗,进一步提高患儿愈后生活质量。

    (二)进一步扩大提高重大疾病医疗保障水平试点病种。各地要根据基金使用情况和承受能力,结合本地农村居民重大疾病发生情况,扩大提高重大疾病医疗保障水平试点的病种,重点选择疗效确切、费用较高、社会广泛关注的病种(可优先考虑妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神疾病等病种)纳入试点范围。重大疾病保障工作要以临床路径为基础,积极推行按病种付费,推进诊疗和收费的规范化,提高医疗服务质量,控制医药费用不合理增长。对于重大疾病的救治,要严格论证,坚持分级治疗,能够在县级医疗机构救治的病种,应当在县级医疗机构治疗。复杂、疑难病可选择三级医院作为定点医疗机构。

    (三)鼓励参合农村居民通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。

    五、改革管理方式,提高定点医疗机构服务质量

    (一)完善定点医疗机构“准入”与“退出”制度。各地要进一步健全新农合定点医疗机构管理办法,对定点医疗机构实行动态管理,严格“准入”条件,将积极服务新农合制度、医疗质量较好、群众满意度较高的医疗机构纳入新农合定点医疗机构范围。同时,要完善定点医疗机构定期考核制度,对医疗质量较差、群众满意度较低、费用上涨不合理的医疗机构,要坚决从定点医疗机构中清退。

    (二)实行定点医疗机构分级管理。在全省范围内实行新农合定点医疗机构分级管理,通过评定等级,强化对定点医疗机构医疗服务的监控作用,规范医疗服务行为,控制医药费用不合理增长。将定点医疗机构执行和落实新农合相关政策及医疗服务协议履行情况,包括就医管理、医疗服务质量管理、医药费用结算管理及社会监督管理等纳入考核评价内容,建立激励与惩戒并重的有效约束机制,考核结果与核定等级挂钩,并向社会公布,广泛接受群众监督。

    (三)完善新农合医药费用支付方式。各地在总结试点经验的基础上,大力推进新农合支付方式改革,推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。在门诊费用控制方面,积极推行门诊总额付费制度。在住院费用控制方面,积极推进按病种付费方式,各市(州)要在扩大按病种付费试点县范围的同时,积极扩大按病种付费病种数量,并增加其对住院患者的覆盖面。未实施按病种付费地区,可探索按项目付费与按床日付费相结合的混合支付方式。在混合支付方式基础上,积极探索建立住院费用总额控制的机制,在基金预算上对定点医疗机构实施支付总量的控制。各地还要将支付方式改革与定点医疗机构分级管理相结合,对于信誉度较高、考核评价较好的定点医疗机构,可以适当提高付费标准或参合农村居民医药费用补偿比例,调动定点医疗机构主动控制医药费用、提高服务质量的积极性。

    六、加强监督管理,建立基金风险预警机制

    (一)规范执行新农合基金管理制度。新农合基金(含利息)只能用于参合农村居民医药费用的补偿,任何地方、部门、单位和个人均不得挤占挪用,不得用于平衡财政预算,不得用于经办机构人员和工作经费。新农合基金要在财政部门开设的社会保障基金专户中专账管理,专门核算,不得多头开户、不得设置多账。要严格执行新农合基金财务、会计制度,如实反映基金收支情况,确保基金安全。农村居民个人缴费要及时进入新农合基金财政专户,各地要按规定将各级财政安排的新农合补助资金及时拨付到财政专户中。

    (二)严格控制新农合统筹基金结余。各统筹地区新农合统筹基金当年结余率控制在15%以内,累计结余不超过当年统筹基金的25%(含风险基金)。超过结余标准的地区必须在下年度1月底前完成二次补偿,将基金结余比例控制在规定范围内。

    (三)建立基金风险预警及风险应对机制。各地要加强基金收支预算管理,建立基金运行分析和风险预警制度。充分利用新农合管理信息系统的统计分析功能,及时发现可能出现的基金透支风险和使用进度迟缓问题,及时采取有效措施,防范基金的透支风险,确保全年基金收支平衡。

    (四)加大对新农合基金的审计与查处力度。各地要将新农合基金列入各地的审计计划,定期予以专项审计并公开审计结果。同时,加大对违反各类基金政策行为的查处力度,对有组织进行骗取、套取基金的行为要依法依规严厉查处。

    (五)积极推行市(州)级统筹。各市(州)要积极探索提高统筹层次,实现市(州)级统筹,增强新农合基金抗风险能力,更大范围内推进参合农村居民享受政策的公平性。

    七、加快信息化建设步伐,推进全省农村居民健康“一卡通”

    (一)完善新农合信息化管理体系。按照全省卫生信息化建设的总体方案,完善省、市(州)级卫生信息平台和县(市、区)级数据中心,健全省、市(州)、县、乡、村五级新农合管理信息化网络。通过新农合管理信息系统与医院管理信息系统互连互通,实现医疗服务管理与监督信息化。加快全省新农合虚拟专用网络建设,按照统一链路、统一标准的原则建立起覆盖各级管理经办机构和各级各类医疗服务机构的新农合信息网络,确保新农合业务数据的传输安全和传输质量。

    (二)加快推进全省参合农村居民健康“一卡通”进程。各地要按照统一部署,认真研究实施“一卡通”的途径和措施,确保2011年内实现全省参合农村居民在省、市、县、乡、村五级定点医疗机构刷卡就医和现场即时结报,进一步增强群众获取医药费用补偿的方便性。各县(市、区)要根据相关技术标准,采取多种筹资方式,按一人一卡(条件不具备的地区可暂为一户一卡)标准为参合农村居民免费配发磁条卡,做好新农合证号、身份证号和照片信息的录入及匹配工作。武汉城市圈内要在实现转诊刷卡就医、即时结报的基础上,探索圈内各城市间跨地区的三级医院、专科医院之间平行就医的“一卡通”,满足参合农村居民不同层次医疗服务需求。各市(州)级定点医疗机构要以市(州)为单位执行统一的住院补偿方案,便于实现全省参合农村居民就医“一卡通”及经规范转诊至省、市(州)级所有定点医疗机构住院医药费用即时结报。

    (三)促进新农合信息与其他卫生信息共享。农村居民参合及就医信息要与健康档案、公共卫生、医院管理等信息系统进行整合和衔接,建立融医疗服务、公共卫生服务、综合信息于一体的区域综合卫生信息平台,将新农合磁条卡逐步拓展为农村居民健康卡,使之成为涵盖农村居民参合、就医、结算、预防保健、健康信息的综合健康“一卡通”。

    新农合制度建设涉及广大农村居民的切身利益,是民生工程的重要内容,各地要从维护好、实现好广大群众的根本利益出发,结合当地实际,创新思路,强化措施,进一步加强领导,把新农合各项工作抓好抓实,促进农村经济与社会的协调、可持续发展。

 

    附件:湖北省新农合统筹补偿方案的指导意见

 

 

 

二○一一年四月  日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件:

 

湖北省新农合统筹补偿方案的指导意见

 

    一、指导原则

    (一)坚持大额医疗费用补助为主,兼顾受益面,完善实施门诊统筹与住院统筹相结合补偿模式。

    (二)坚持以收定支,收支平衡,保障适度,略有结余。

    (三)坚持补偿方案相对一致,省、市级定点医疗机构补偿方案统一和各统筹地区内补偿方案因地制宜相结合。

    (四)坚持与医疗救助制度相结合,对重大疾病提高补偿标准,切实减轻重大疾病患者医疗费用负担。

    二、基金补偿范围与分配

    (一)基金补偿范围

    新农合基金(含利息)只能用于参合农村居民符合规定的医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费或购买商业医疗保险等,同时,以下项目不纳入补偿范围:

    1、超出新农合报销药品目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录发生的医疗费用;

    2、因斗殴致伤、酗酒、吸毒、自残、自杀、交通事故、工伤、职业病等发生的医疗费用,以及其他涉及第三方责任人的医疗费用;

    3、美容、整形、矫形、计划生育等发生的医疗费用;

    4、应由公共卫生项目负担和国家、省已有补助政策的疾病救治费用;

    5、医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用;

    6、境外就医发生的医疗费用;

    7、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。

    (二)基金分配

    新农合基金分为门诊基金、住院基金、风险基金三类,其中门诊基金占总基金比例20%左右,住院基金占总基金比例77%左右,风险基金按3%左右从当年筹集的统筹基金中提取,风险基金规模应保持在当年统筹基金总额的10%左右,达到规定的规模后不再提取。

    三、补偿标准

    (一)门诊补偿

    新农合门诊补偿全部采用门诊统筹管理模式,分为一般门诊补偿和慢性病、重病门诊补偿两种,其中慢性病、重病门诊补偿基金应占门诊基金的10%左右。

    1、一般门诊补偿:参加新农合农村居民的门诊就医应以乡(镇)、村两级定点医疗机构为主,每次就医发生的门诊医药费用新农合补偿比例设为30%左右。同时,需对每次就医补偿和年度累计补偿分别设置封顶线,个人年度累计补偿封顶线不得低于200元。

    2、慢性病、重病门诊补偿:各地要根据本地实际情况,积极开展慢性病、重病门诊补偿工作,对Ⅱ期及以上高血压病、有并发症的糖尿病、重性精神病等不用住院治疗、需长期门诊就医、费用负担较重的慢性病,或者恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病(含凝血因子Ⅷ费用)等重病患者的大额门诊费用进行限额补偿或定额补偿。各地制定的慢性病、重病门诊补偿病种不得低于20种。

    3、将一般诊疗费按规定纳入门诊统筹支付范围(具体政策另行规定)。

    (二)住院补偿

    1、起付线设置:采用梯级补偿支付的方式,不同级别的定点医疗机构设置不同标准的住院补偿起付线。一般设立四级起付线,其中:乡(镇)定点医疗机构为100元,县(市、区)定点医疗机构为500元,市级定点医疗机构为1000元,省级定点医疗机构为1200元。对参加新农合农村居民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的,可只计算其中最高级别医院的一次起付线。农村五保户、低保户、特困优抚对象取消住院起付线标准。

    2、封顶线设置:达到全国农村居民年人均纯收入的6倍以上,且不低于5万元。

3、补偿比例设置:按不同的医疗机构级别和费用段设置不同的补偿比例,引导参加新农合农村居民充分利用基层医疗卫生资源。纳入政策范围内补偿的比例如下:

医疗机构
 纳入政策范围内的住院医药费用
 补偿比例
 
乡镇级定点医疗机构
 100元<医药费用<500元部分
 50%左右
 
500元以上部分
 80%左右
 
县级医疗机构
 500元<医药费用<1000元部分
 50%左右
 
1000元以上部分
 70%左右
 
市级医疗机构
 1000元<医药费用<3000元部分
 50%左右
 
3000元<医药费用<10000元部分
 55%左右
 
10000元以上部分
 60%左右
 
省级定点医疗机构
 1200<医药费用<5000元部分
 40%
 
5000元<医药费用<20000元部分
 45%
 
20000元以上部分
 50%
 

    各省级定点医疗机构统一执行上述补偿标准。各市(州)定点医疗机构要以市(州)为单位执行统一的住院补偿方案,便于实现全省参合农村居民就医“一卡通”及住院费用即时结报。各地根据近几年实际运行情况,参照上述标准适当调整县级、乡镇级定点医疗机构费用分段和具体补偿比例。非正常程序的转诊可考虑在同级别定点医疗机构补偿标准上适当下调。未实施国家基本药物制度地区,乡镇卫生院使用国家和我省基本药物目录内药品的补偿比例应比使用其他药物补偿比例提高5~10个百分点。

    实施新农合支付方式改革试点及纳入提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点的病种,按照相关规定执行,不受上述起付线和补偿比例限制。

    (三)其他补偿

    1、参加新农合农村居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的,其紧急抢救费纳入补偿范围。

    2、鼓励家长为预期在当年度出生的孩子提前缴纳参合资金,孩子在当年享受同一般参合人员一样的医疗费用补偿政策。错过缴费时限出生的新生儿随已参合的母亲,自出生之日起纳入当年度新农合补偿范围,按照一般疾病补偿政策标准报销,其补偿费用纳入母亲当年住院补偿封顶线一并计算。

    3、实施住院分娩定额补偿。对参加新农合的孕产妇在财政专项补助住院分娩费用外,给予200元的定额补偿。

    4、实施大病救治。结合医疗救助政策,进一步完善儿童白血病、先心病等重大疾病补偿方案,提升保障能力。具体救治对象及标准按照相关文件执行。

    各地要结合2010年新农合运行情况,认真预测参合农村居民就医需求,分析参合农村居民住院率、住院费用水平、实际住院费用补偿比例、住院基金使用率等指标变化,合理制定住院补偿标准,力争全年新农合政策范围内住院费用补偿比例达到70%左右。
 
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