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 发表:2013-04-06 16:20:07 阅读 1659 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
罗平县2008年新型农村合作医疗实施方案
为认真贯彻落实《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发(2002)1 3号以下简称《决定》)及《中共云南省委云南省人民政府关于进一步加强农村卫生工作的意见》(云发[2002]28号)和《中共曲靖市委曲靖市人民政府关于进一步加强农村卫生工作的意见》(曲发[2003] 3号以下简称《意见》)及《云南省卫生厅关于印发<云南省推行新型农村合作医疗住院单病种限价管理工作的指导意见>的通知》(云卫发[2007]464号)要求,全面推进新型农村合作医疗,发展农村医疗卫生事业,提高农村医疗卫生水平,为广大农民提供适宜的、低费用的基本医疗及保健技术服务,满足广大农民的基本医疗卫生要求,从根本上解决农村缺医少药、因病致贫、因病返贫的现象,促进农村经济、社会全面发展,特制定本实施方案。 

    一、指导思想

以党的十七大精神和“三个代表”重要思想为指导,坚持政府组织、引导和支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资大病统筹为主和互助共济的原则,探索新型农村合作医疗制度的管理、筹资、补偿、监督等机制,提高农民抗大病风险的能力,保农民健康和农村社会劳动力,避免农民因病致贫、因病返贫,全力推进农村小康社会进程。

二、基本原则

    (一)政府组织,部门配合。建立新型农村合作医疗制度是一项系统工程,是政府义不容辞的职责,全县各级政府务必加强领导、协调配合、齐抓共管、周密部署、精心组织、狠抓落实。(二)自愿参加,多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗,遵守有关规章制度,按时足额缴纳合作医疗经费,中央、省、市、县按比例给予资金补助。(三)以收定支,保障适度。新型农村合作医疗以县为统筹单位,以收定支、收支平衡,保障适度,既要保证新型农村合作医疗制度持续有效健康运行,又要保证农民享有最基本的医疗服务。(四)大病统筹为主,兼顾基本医疗。新型农村合作医疗制度是利用有限的统筹资金重点解决农民因病致贫、因病返贫的问题,一方面要提高农民抗大病风险的能力,同时,又要兼顾农民的受益面。(五)分类指导,民主监督。新型农村合作医疗工作是一个机制的创新,要把各项工作落到实处,必须建立精干、高效的新型农村合作医疗组织协调机构、经办机构和监督机构,健全新型农村合作医疗工作管理体制。

三、组织管理

    (一)成立以县长任主任,分管副县长、卫生局局长任副主任,卫生局、财政局、农业局、民政局、发改局、审计局、食品药品监督管理局、扶贫办、残联等部门负责人及各乡(镇)长和参加合作医疗的农民代表为成员的新型农村合作医疗管理委员会,负责全县新型农村合作医疗的组织、协调、领导工作。(二)成立以县委副书记任主任,县人大分管领导、县政协分管领导任副主任,县人大、县政协相关委员会负责人、纪检、监察、审计等部门负责人以及人大代表、政协委员、参合农民代表任成员的新型农村合作医疗监督管理委员会,负责监督合作医疗的运作、报销审核、报销比例的工作。(三)成立罗平县新型农村合作医疗管理委员会办公室,负责全县新型农村合作医疗管理工作,设办公室主任、副主任各1人,会计、出纳各1人,临床医生8人,计算机专业技术人员1人,驾驶员1人。具体职责:1.负责协调全县合作医疗工作;2.组织制定实施合作医疗管理实施方案;3.组织筹集管理合作医疗基金;4.自觉接受社会各界及有关部门的监督;5.定时向社会公布合作医疗资金使用情况。(四)乡(镇)成立新型农村合作医疗管理委员会,并下设办公室,工作人员设3—4人。其中:板桥镇、马街镇、罗雄镇、九龙镇、阿岗镇、富乐镇设会计1人,医生1人,出纳1人,微机管理员1人;老厂乡、大水井乡、鲁布革乡、钟山乡、长底乡、旧屋基乡设会计1人,医生1人,出纳1人。各乡(镇)合管办主任由各乡(镇)分管领导兼任,副主任由各乡(镇)卫生院院长兼任,负责对本行政区域合作医疗工作的指导、管理、审核、核查。

    四、参合者的权利和义务

    (一)参合对象:罗平县辖区内的农村户籍人口;罗平户籍的外出打工、经商、上学的农村居民;因城市和小城镇建设占用土地的农转非人员及乡镇企业的农业户籍职工,只有未参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险者,才能参加合作医疗。

    (二)参合人义务:按规定缴纳新型农村合作医疗经费;遵守和维护新型农村合作医疗管理办法和章程;配合新型农村合作医疗机构做好医疗预防保健工作。

    (三)参合人权利:享受新型农村合作医疗规定的基本医疗、健康教育服务;按规定报销一定比例的医药费;监督新型农村合作医疗基金的使用;对新型农村合作医疗工作提出意见、建议和批评;对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报和投诉。

  五、基金筹集

  新型农村合作医疗基金是按照国家有关法律、法规及相关政策规定筹集的,是为满足农村广大人民群众基本医疗需求而设置的专用资金,不得转用挪用,必须专款专用,用于新型农村合作医疗补偿。农民参加合作医疗而履行的缴费义务不能视为增加农民负担。

    (一)根据国家、省、市规定,全县参加新型农村合作医疗的农业人口,中央财政给予40.00元/人·年补助,省财政给予20.00元/人·年补助,市财政给予10.00元/人·年补助,县财政给予 l0.00元/人·年补助。

    (二)以家庭为单位参加新型农村合作医疗的农民,个人筹资标准为10.00元/人·年,缴纳时限为2007年8月15日至12月31目。

    (三)五保户、特困户个人筹资部分,由民政部门从农村贫困家庭医疗救助基金中代缴个人应缴的10.00元,直接划入农村合作医疗基金账户。

  六、基金管理

  新型农村合作医疗基金是农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助性资金,要按照以收定支、收支平衡、保障适庋和公开、公正、公平的原则进行管理,必须专款专用,专户储存,不得挤占挪用。

    (一)严格执行合作医疗基金管理的先筹后用、专户储存、专账管理、专款专用、单独核算、封闭运行的原则。

    (二)严格按照《云南省新型农村合作医疗基金管理办法》,按照公开、公正、公平的原则,建立健全新型农村合作医疗基金管理规章制度,定期审计,切实做到合作医疗基金的封闭运行,做到“银行管钱不管账,财政部门和经办机构管账不管钱”,实现基金收支分离,管用分开,确保基金的安全和完整。

    (三)村委会在收取新型农村合作医疗个人缴费时一律使用 “云南省社会保险费缴款收据”,且所收农民个人缴费要及时足额上缴乡(镇)合作医疗管理委员会办公室,统一汇入罗平县新型农村合作医疗管理委员会基金收入账户;由罗平县新型农村合作医疗管理委员会办公室汇总,统一缴入县财政合作医疗基金专户。县财政局根据参加新型农村合作医疗的实际人数,将本级财政补助资金和上级财政补助资金划拨到罗平县新型农村合作医疗基金专户。基金补偿由罗平县新型农村合作医疗管理委员会办公室根据各乡(镇)及县级定点医疗机构合作医疗管理委员会办公室经过审核后的报销金额提出用款申请,县财政审核后将基金从县财政专户拨付到罗平县新型农村合作医疗管理委员会办公室支出账户,由罗平县新型农村合作医疗管理委员会办公室划拔到各定点医疗机构。

  七、基金的划拨

    (一)住院补偿由各医院先行垫付,县外住院补偿由各乡(镇)合管办审核报销。各乡(镇)合管办要在上月底前向县合管办申请下月的用款计划,县合管办按照实际需要划拨。

    (二)门诊减免基金实行总额预付。各乡(镇)的门诊基金根据该乡(镇)的参合人数按每人24元核定,县合管办按季划拨到乡(镇)合管办,乡(镇)合管办按月划拔到乡(镇)卫生院。门诊基金节余归乡(镇)卫生院滚存使用,超支由乡(镇)卫生院自行承担。

    (三)在罗平行政区域内,到外乡(镇)就诊的参合人员,由所就诊的定点医疗机构分乡(镇)做好登记,月底报乡(镇)卫生院统计后报乡(镇)合管办审核,乡(镇)合管办将外乡(镇)参合就诊患者门诊费用情况返回给所属乡镇合管办及卫生院核实,并由双方合管办主任签字认可后上报县合管办,县合管办将从所属乡(镇)的门诊经费中按统计数划拨给所就诊的乡(镇)合管办。

    (四)基金的使用、划拨必须由乡(镇)合管办主任签字盖章认可,其他人员签字盖章无效。

  八、基金分配与使用

    (一)基金的分配。1.大病统筹基金:从合作医疗基金总额中提取5%的风险金后,所剩资金的70%用于大病住院费用的补偿。2.门诊基金:从合作医疗资金总额中提取5%的风险金后,所剩资金的30%用于门诊费用的减免。

    (二)基金的使用。新型农村合作医疗处于初级阶段,统筹水平低,资金有限,合作医疗资金只能用于保障参加合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院分娩补助。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务,不列入新型农村合作医疗基金补偿范围,同时,以下所列项目,不纳入合作医疗基金补偿范围:

    1.不予报销的生活服务项目。(1)就(转)诊交通费、急救车费、担架护送费、血站送血费、血液费、急诊费、抢救费、特级护理费、重症监护费、医疗保险费、手术病人的安全保险费;(2)电话费、取暖费、洁具、婴儿保暖箱费、食品保温箱费、电炉费、损坏公物赔偿费及住院造成的误工费等;(3)陪客水电费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、药袋费、陪客床位费等;(4)膳食费和其他物品生活服务费用;(5)住院期间病人使用的一次性生活消耗品:如尿壶、盆、桶、一次性便盆、一次性床单、尿垫、尿布、卫生纸等。

    2.不予报销的诊疗项目。(1)服务项目类:终末消毒费、会诊费、出诊费、检查治疗加急费、点明手术附加费等特需医疗服务费。(2)非疾病治疗项目类:各种减肥、增高、美(整)容、矫形、健美等项目处置、药品费用以及使用整形健美器具的一切费用;各种健康体检;各种预防、保健性的治疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定;各类外伤(存在第二方责任)、各类口服药物中毒、犬咬伤、吸毒;未注明项目的所有“其它”费用;与疾病诊断不相符合的治疗费;病历的长期或临时医嘱上未开具的项目、药品、检查费用。(3)诊疗设备及材料类:①应用正大电子发射断层扫描装置(PET)核磁共振、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目,人免疫缺陷病毒抗体测定。②镶牙、配镜、滋补品、保健品

自请医生会诊、自购药品、特大自然灾害等人力不可抗拒造成的医疗费用等。③义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。④各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。⑤CT、彩超、心电监护(心电监测)、手工分离成份血(悬浮红细胞)所产生费用,自负50%后按比例报销。⑥材料费(检查项目或治疗项目)价格在250元以上的,按250元纳入报销比例报销;在250元以下的,按实际数额纳入报销比例报销。⑦非药品目录的药品费(或非治疗药品),未按规定办理转院手续发生的医药费用。⑧生物蛋白胶。⑨重症监护。(4)治疗项目类:①除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。②近视眼矫正术,不明项目的材料费、治疗费。③气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、微波治疗、光量子治疗、进口氩气凝血电刀、镇痛泵、镇痛治疗、血磁脱脂治疗、激光治疗等辅助性治疗项目。④中药涂擦治疗所产生费用,自负70%后按比例报销。⑤未按药品说明操作所出现的药品毒副作用及过敏反应所产生的一切费用。⑥高压氧舱治疗、舱外高流量吸氧的费用。⑦脂肪抽吸术、腋臭切除术、空气负离子治疗、电按摩、医疗气功治疗、x刀治疗、伽玛刀治疗。⑧腹膜透析、血液滤过、血液透析所产生费用,自负80%后按比例报销。(5)检查项目类:①血清药物浓度测定、各类滥用药物筛查、血清各类氨基酸测定、血清乙醇测定。②性别基因(SRY)检测、染色体分析。③脑血流断层显象、脑代谢断层显象、负荷心肌灌注断层显象、心肌代谢断层显象、心脏神经受体断层显象、神经受体显象。(6)其它:①性功能障碍的检查治疗项目费用。⑦各种科研性、临床验证性的治疗项目费用。③打架斗殴、他杀、自杀、自残、交通事故、医疗事故及刑事犯罪所发生的医疗费用。④非定点医疗机构所发生的一切费用。⑤治疗期间发生的与患者无关的药品、检查治疗费用。⑥性传播疾病所发生的费用。⑦肢体功能评定,各类检查报告加急费。⑧对已参加工作,享受了国家医疗保险,而农村户口未转出的人员所发生的医疗费用。⑦各种流产、引产、放环、保胎治疗,不育症的检查、治疗及手术等费用。⑩进行计划生育手术所产生的费用。11病历书写类:外伤未注明受伤原因及经过,所产生的一切费用;药物中毒未注明中毒原因及中毒途径的所有费用。12在县级以上医疗机构住院分娩顺产的费用(外出打工、经商、上学的农村居民除外)。13其他不属于合作医疗报销范围的医疗费。

九、补偿

    (一)补偿模式

    1.门诊按比例减免。减免基金为提取5%的风险金后所剩统筹基金的30%部分。

    2.住院按比例补偿。补偿基金为提取5%的风险金后所剩统筹基金的70%部分。

    3.单病种补偿。列入单病种的疾病按照单病种的补偿标准补偿(单病种补偿标准附后)。且严格按照限价收费标准收费,超出限价的费用由医院自行承担,合作医疗基金不得给予补偿,也不得向患者收取,实行结余归医院,超支医院承担。县级以上医疗机构的单病种补偿按照县级标准执行。

    (二)门诊补偿

    门诊减免的基本原则:门诊减免不下设起付线,设立封顶线。门诊费用原则上限在乡(镇)卫生院、村卫生所两级定点医疗机构中减免。门诊补偿村级按30%的比例减免,乡级按30%的比例减免,以人为单位门诊封顶线每人每年为100元。县级及其以上医疗机构,不实行门诊费用减免。

    (三)住院费补偿

    1.住院费补偿的基本原则:住院补偿设立起付线,乡(镇)卫生院起付线小于县级医疗机构住院起付线,县级医疗机构住院起付线小于市级医疗机构住院起付线;起付线为个人自负部分。乡(镇)卫生院住院的起付线为100元;县级医疗机构住院的起付线为250元;市级医疗机构住院的起付线为350元;在省级医疗机构住院的起付线为450元。住院费用过高、自付部分过大的由民政部门按照相关规定给予医疗救助。

    2.住院费用按比例补偿。根据患者在不同级别的定点医疗机构住院的情况,按照乡级高于县级、县级高于市级、市级高于省级的原则,设置住院费用的补偿比例。乡(镇)卫生院住院补偿比例为60%;县医院、中医院(县第二人民医院)、宜康医院、县妇幼保健院住院的补偿比例为45%;市级医疗机构住院补偿比例为30%;省级医疗机构住院补偿比例为25%。

    3.住院费用补偿封顶线。每人每年费用补偿封顶线12000元(含门诊100元);癌症、糖尿病、瘫痪、II级心功能不全、尿毒症、肝硬化、系统红斑性狼疮患者每人每年费用补偿封顶线15000元(含门诊100元)。

    4.县级及县级以上医疗机构住院床位费按1 0元报销,乡(镇)级医疗机构住院床位费按6元报销。

5.对孕产妇住院分娩的补偿。对参加新型农村合作医疗的孕产妇,正常顺产住院分娩的补偿为:在乡(镇)卫生院住院分娩的顺产每例一次性补助400元,县级医疗机构住院分娩的顺产每例一次性补助400元。同时,实施严格的限价收费政策,每例正常顺产住院分娩孕产妇的收费,乡(镇)卫生院控制在400元以内,县级医疗机构控制在6 00元以内。高危孕产妇需抢救或剖宫产的,按照住院补偿比例报销,不再支付一次性补偿的费用。

十、参合者就医程序和报销程序

    (一)参合者就医程序

    1.参加新型农村合作医疗的农民,患病需要到村、乡(镇)、县三级新型合作医疗机构就诊的,必须持《罗平县新型农村合作医疗证》及身份证(没有身份证的可以用户口册),定点医疗机构医务人员需核实其身份后,按照合作医疗有关规定为其诊治。

    2.参加新型农村合作医疗的农民,患病需要到县级以上医疗机构住院治疗的,必须实行逐级转院制度(病情需要和患者家属或患者要求除外)。富乐镇、阿岗镇、马街镇、老厂乡的参合农民因患急症需要到市级医疗机构住院治疗的,可由该乡(镇)卫生院出具转院证明,但乡(镇)卫生院不得出具到省级医疗机构的转院证明。

    (二)报销程序

    1.新型农村合作医疗的减免补偿程序本着方便参合农民,减少参合农民为报销往返经办机构而增加的经济负担,参合者就诊或住院时,除支付自负部分的费用,报销部分的费用由定点医疗机构垫付,再由定点医疗机构与罗平县新型农村合作医疗管理委员会办公室按规定结算。购买商业医疗保险的参合农民,就诊费用的合作医疗减免补偿不受商业医疗保险的影响。

    2.参加新型农村合作医疗的农民在全县范围内各乡(镇)卫生院住院,不需办理转诊手续。不受行政区划和时间的限制,可以自由选择定点医疗服务机构,获得基本的医疗服务,并及时得到定点医疗机构的现场减免和补偿。

    3.参加新型农村合作医疗的农民因病在县域内定点医疗机构住院,住院补偿费用由定点医疗机构初审后先行垫付,实行现场补偿,再由定点医疗机构定期到合管办核销。

    4.到县级以上医疗机构住院的,凭合作医疗证、转院证、正式医药发票、病情诊断证明书、出院证、用药清单凭证到户口所在地乡(镇)合管办进行审核报销。

    5.在邻县乡(镇)卫生院及县级医院住院的(距离较本乡(镇)医院、本县级医疗机构路程近的患者),出院后持合作医疗证、户口簿(身份证)、正式医药发票、病情诊断证明书、出院证、用药清单等凭证到户口所在地乡(镇)卫生院进行审核报销(门诊费不予报销)。

    6.门诊以3日用药量为限,出院带药量以3日为限。用药量按照《云南省新型农村合作医疗县级医疗机构基本用药目录<试行>》、《云南省新型农村合作医疗乡级医疗机构基本用药目录<试行>》及《云南省新型农村合作医疗村级医疗机构基本用药目录<试行>》执行。实行目录外药品全部自费,县乡两级医疗机构必须为参合农民医疗就诊人员提供住院费用一日清单,以便审核报销(如需使用目录外药品,必须事先征求患者或患者家属同意)。

    7.参加新型农村合作医疗到县外打工、经商、学习人员,就诊时必须选择乡级以上(含乡级)医疗机构。省内住院的报销起付线及报销比例,参照相应级别报销规定执行;省外住院的报销起付线及报销比例按省级报销比例执行。报销时必须由所在村委会出具外出证明、用工(学习)单位证明或暂住证、身份证(学生证)、合作医疗证、村委会出具的参合证明、正式医药发票、病情诊断证明书、出院证、用药明细清单凭证进行报销(门诊费不予报销)。

    8.所有住院费用报销时限为一个单位年,且在当年12月31日前报销结束;跨年度住院费用按下年度比例报销。外出打工、经商、就学的参合人员,因患疾病住院治疗的,在规定时限内未报销医疗费用的,报销时限可推迟到次年的1月30日。

  十一、定点医疗机构的管理

  加强对新型农村合作医疗定点医疗机构管理,规范医疗服务行为,是保证医疗质量、控制医疗费用,保障新型农村合作医疗制度健康可持续发展的重要环节。

    (一)定点医疗机构

    省级:昆明医学院第一附属医院(云大医院)、云南省第一人民医院(昆华医院)、省肿瘤医院、延安医院、成都军区总医院(四十三医院)。

    市级:曲靖市第一人民医院、第三人民医院、妇幼医院。

    县级:县人民医院、县中医院(县第二人民医院)、宜康医院、妇幼保健院。

    乡村级:12家乡(镇)卫生院、153家村卫生所。

    (二)定点医疗机构的管理

    1.依法加强监管,严格按照《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《处方管理办法》等法律法规,加强对医疗卫生机构的监管,严格卫生机构、人员和卫生技术应用的准入管理,严厉打击非法行医,整顿和规范医疗卫生服务市场,为参合农民提供安全、优质、便捷、价廉的医疗服务。

    2.定点医疗机构、患者的权利和义务:(1)定点医疗机构诊疗过程中应严格按照因病施治的原则、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。(2)定点医疗机构应为参合患者建立门诊登记及住院病历。门诊登记和住院病历记录应清晰、准确、完整,并妥善保存备查,门诊登记至少保存2年,住院病历至少保存30年。(3)定点医疗机构实行首诊医师负责制。医务人员要及时抢救危重病人,不得借故推诿,不得伪造病历、医疗登记,不得谎报医疗结论;对外伤、中毒及其它意外事故,应在出院证明或病情证明上注明致病原因。(4)实行首诊医院责任制。参合患者在住院过程中,首诊医院有条件和能力治愈的病例,但在治疗未达到临床治愈就转到其它医院治疗,所发生的一切费用由首诊医院支付(患者要求除外)。(5)凡首诊医院服务不到位,未达到临床治愈,就让患者出院,患者在30天之内又以同一疾病第二次入院或到其它医院治疗的,所发生的费用由首诊医院承担(患者要求除外)。(6)定点医疗机构应根据卫生行政部门的管理规范和医疗原则及时为符合出院条件的参合患者办理出院手续,出具报销所需的发票、病情证明、出院证、用药明细清单等。(7)定点医疗机构向参合患者提供超出合作医疗基金支付范围的医疗服务,需由参合患者自行承担的费用,要事先征得参合患者或其家属的同意。(8)参合人员有权对新型农村合作定点医疗机构的工作提出意见、建议和批评;对定点医疗机构违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。

    3.加强制度建设,规范服务行为。县、乡(镇)、村医疗卫生机构都要建立健全各项管理规章制度和技术操作规程,遵守合作医疗管理制度,严格规范服务行为,做到合理检查、合理用药、合理收费,保证服务质量,提高服务效率,控制医疗费用,保证医疗安全。一要加强规范化管理,规范门诊登记、住院病历、专用处方、收费票据、转诊审批、报销程序、减免登记、统计报表填写及汇总上报等。二要充分发挥县级医疗卫生机构作为技术指导中心和乡(镇)卫生院的枢纽作用,加强县、乡(镇)、村三级医疗卫生服务机构的纵向合作,实现资源共享,优势互补,使医疗卫生服务向农村基层延伸,送医送药上门,方便农民就医,提高农村基层医疗服务水平。三是加强定点医疗机构药品采购和使用管理,严格按照省卫生厅、省发改委、省经委等八部委联合下发的《关于在县及县以下医疗机构实行药品统一竞价采购统一配送制度的指导意见》(云卫发[2007]904号)推行药品集中统一采购,控制药品价格、严禁假劣药品进入农村医疗卫生机构,保障农民用药安全。

4.控制医疗费用,减轻农民医疗费用负担,保证合作医疗资金收支平衡。一是提供基本保障,合理确定支付范围。确保基金发挥最大的使用效益。二是改革付费方式,控制医疗费用。通过严格的规章制度,签订服务合同等方式约束医疗卫生机构和医务人员过度医疗服务行为。三是控制病人流向,建立双向转诊制度。参合人员可以在县内选择乡(镇)卫生院和村卫生所就医,对需到县级以上医疗机构就诊的,必须具备转诊手续(危急重症者除外),特殊患者需到省外就诊的必须具有省级定点医疗机构的转院证明。四是严格审查制度,监控医疗费用使用。罗平县新型农村合作医疗管理委员会和罗平县新型农村合作医疗管理委员会办公室建立医疗费用报销审查制度及工作程序,加强对定点医疗机构处方、病历、合理检查、合理用药、合理治疗、药品价格、医疗收费等的监督检查力度,定期考核评价。对定点医疗机构违反新型农村合作医疗制度相关规定所产生的医药费用,不予报销,由该定点医疗机构承担;对严重违反有关规定的定点医疗机构一律取消定点资格。五是对弄虚作假和骗取、套取合作医疗基金的行为进行查处,并追究相关领导和相关人员的责任,给予通报批评,行政处理,收回违规资金并处罚1—2倍的罚款,减少卫生事业费拨款,不参加评先等处理;乡村医生除追回违规资金罚款外,情节严重的取消其乡村医生资格;对触犯法律的,移交司法机关,依法追究法律责任。乡(镇)、村两级医疗机构的门诊费用实行限价,月平均处方值,村级不超过20元,乡(镇)级不超过30元。

十二、审核、核查

县合管办要对全县住院病人病历实行全部审核制度,且谁审谁签字、谁签字谁负责;乡(镇)合管办要切实加强对乡镇卫生院、村卫生所的管理,每月要按照上月处方数的5—10%进行抽查,并户核实;各定点医疗机构和参合人员要积极协助和支持县、乡(镇)合管办的审核、核查工作,要为审核、核查工作的顺利开展提供便,不得以任何借口或理由推诿和阻挠。

十三、加强监督管理

各级要加强监督,及时发现和纠正合作医疗运行中出现的题,保证合作医疗基金及时定额到位、公平、合理、有效使用。乡(镇)、村定期公示本乡(镇)、村参加新型农村合作医疗农民医药费报销情况;要在醒目位置设立举报信箱;对社会公开举报电话:及时处理群众的投诉和举报,接受群众监督。

    成立由相关部门和参合人员代表组成的农村合作医疗监督员会,定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况,并定向新型农村合作医疗协调领导小组汇报监督检查情况。罗平县新型农村合作医疗管理委员会定期向监督委员会和县人民代表大会报工作,主动接受监督。审计部门每年对县新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。对违反新型农村合作医疗管理制度的单位和个人,要按照相关规定,严肃处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    (一)对定点医疗机构的监督。包括:执行合作医疗管理规定的情况;医疗行为的规范情况,是否有不合理检查、不合理治疗;不合理用药、不合理收费等违规行为;是否严格审核、合理报销医疗费用,以及报销程序的及时、方便情况;有无弄虚作假、虚报冒领补偿费用情况等。

(二)对参合农民的监督。包括:严禁参合农民要求接诊医生多检查,多开药,将应门诊治疗的疾病转为住院治疗;严禁参合农民要求利用“高档”服务,用高档进口等目录外药品;严禁县域内定点医院可以治疗的疾病非要转住县级以上医院治疗;严禁参合农民为他人开药或开出药品非法倒卖;严禁将合作医疗证转借他人冒名门诊或住院;严禁与医疗机构或医务人员相互勾结弄虚作假(假门诊、假住院)套取合作医疗基金;严禁涂改医药收费票据骗取合作医疗基金等。卫生、财政、监察、审计等部门要定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行内部及外部审计监督,及时发现问题,纠正错误。

十四、信息管理与评价

    (一)信息管理的目的:1.了解新型农村合作医疗工作的进展情况,确定合作医疗的实施内容和进度是否符合计划的要求及计划的实现程度。2.监测新型农村合作医疗的运行情况,发现合作医疗运行过程中存在的问题及原因,及时调整实施方案,为管理决策提供依据。3.了解新型农村合作医疗参合者的受益度和水平,分析如何在合作医疗资金有限的前提下让参合农民多受益。

    (二)信息工作的组织职责。罗平县新型农村合作医疗管理委员会办公室要做好职责范围内合作医疗基本数据的采集和汇总工作,按要求保质保量完成合作医疗参保人员基本信息、参合人员门诊补偿和住院补偿数据的采集和录入工作;在合作医疗实施中,组织好日常监测工作;在合作医疗实施一段时间后,组织相关人员,实施效果和参合者的满意度进行评价,及时总结经验,发现问题做好监管工作。

    乡(镇)新型农村合作医疗管理委员会办公室人员主要负责乡(镇)范围内医疗基本数据的采集工作,包括本乡(镇)范围内参合农民家庭基本信息、参合人员门诊与住院补偿信息等,同时还要协助罗平县新型农村合作医疗管理委员会进行合作医疗基本调查、合作医疗监测与评价等工作。

    十五、本方案有效期为2008年4月1日至12月31日。

    十六、本方案由罗平县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
 
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