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 发表:2013-04-06 16:19:25 阅读 1895 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
怒江州新型农村合作医疗管理办公室关于印发《怒江州新型农村合作医疗全州统筹方案》的通知
各县合管办、卫生局,州级各定点医疗机构:

经州人民政府同意、省合管办审定批准,现将《怒江州新型农村合作医疗全州统筹方案》印发你们,请严格遵照执行。

 

 

 

二OO九年一月二十一日

 

怒江州新型农村合作医疗全州统筹方案

 

 

新型农村合作医疗制度的是党中央、国务院为解决农民群众“看病难、看病贵”问题所采取的一项惠民政策,是一项德政工程、民心工程。我州自2003年实施县级统筹以来,各项工作有序推进,成效显著,为实行新型农村合作医疗全州统筹积累了一定的经验。为加快我州农村卫生资源的优化配置,完善农村医疗保障体系,不断推进新型农村合作医疗制度的深入健康发展,根据国家卫生部和省卫生厅的安排和要求,决定从2009年开始,在我州实行新型农村合作医疗全州统筹(州级统筹)工作。为确保全州统筹工作有序、有效开展,特制定本方案。

一、统筹的目标

紧紧围绕州委州政府提出的构建“三基地一品牌”,实现“怒江二次跨越“的战略目标,以建设全州公共卫生服务体系为基础,坚持因地制宜,在实施以县为单位统筹的基础上,坚持分步实施,逐步到位的原则,通过一段时间的努力,在全州范围内实现合作医疗资金州级全面统筹。

二、统筹的原则

(一)坚持全州统筹、以县为主、分级管理相结合的原则。各乡镇人民政府组织各村民委员会收取农民个人缴纳的合作医疗费用,各县人民政府按照上级有关政策规定和要求,做好辖区内新型农村合作医疗工作的组织领导和县级统筹部分资金的管理等相关工作,州级按照统筹内容搞好全州统筹协调工作。

(二)体现便民利民的原则。实施新型农村合作医疗全州统筹,费用减免补偿程序和手续要充分体现便民利民的原则,提高合作医疗公信度。参合农民在州域内,可以按照新型农村合作医疗相关规定选择定点医疗服务机构就诊,并获得基本的医疗服务。

(三)资金包干使用,超支不补,结余留用的原则。全州统筹后,每年初按各县参合情况以及上年度资金使用情况,进行资金预算并包干使用,超支不补,结余滚动使用。

(四)坚持分步实施、逐步到位原则。

三、统筹的对象

我州辖区内农村居民均可参加全州统筹的新型农村合作医疗,原则上以户为单位参加。

   四、统筹的内容

新型农村合作医疗全州统筹工作是一项探索性的改革措施,为积极、稳妥地推进此项工作,确保资金运行安全并取得实效,在全省“新农合”信息平台尚未建成投入使用之前,全州统筹工作分两个阶段实施。

第一阶段为过渡期。在过渡期内,从下列几个方面进行统筹:

一是统一全州参合农民缴费标准,所有参合农民按统一规定标准缴纳个人参合资金。

二是实行全州药品和医疗耗材统一竞价采购、统一配送,实现全州各级定点医疗机构药品和医疗耗材同质同价。

三是统一全州各县的报销减免比例和标准,目前按省新农合办批准和认可的报销减免比例和标准执行(具体标准详见后页)。

四是各县参合农民到州内县外定点医疗机构住院治疗享受县内同级定点医疗机构的减免标准。

五是参合农民根据需要可以在全州范围内选择定点医疗机构就诊。

六是参合农民到州内各级定点医疗机构住院治疗和县内各级定点医疗机构就诊实行现场减免。

七是实行“证卡结合、凭卡报销”的办法,在以户为单位发放《合作医疗证》的基础上,可根据参合农民个人申请发放《合作医疗卡》,参合农民可凭证或凭卡报销减免。

八是实行新农合基金州级部分统筹,资金分县核算。州级除从泸水县以外的各县当年筹资基金总额中分别提取20%的基金作为州级统筹基金。其余基金为县级管理,风险基金的提取按相关规定执行。

第二阶段实现全面统筹。在全省“新农合”信息平台建设完成后,实现合作医疗资金州级全面统筹。

五、统筹的措施

(一)建立健全组织机构和办事机构。

成立州新型农村合作医疗管理委员会(简称州合管委),其成员如下:

主  任:密秀芳州人民政府副州长

副主任:潘正龙 州人民政府副秘书长

       普永恒州卫生局局长

成  员:李文辉州委宣传部副部长

        尹相国州卫生局副局长

        李润宏州民政局副局长

        危惠文州财政局副局长

        和玉辉州发改委副主任

        李仕泽州人口与计划生育委员会副主任

        孙家凤州残联副理事长

        和晓璋州农业局副局长

        陈润珍 州监察局副局长

        毛宝荣州审计局副局长

        和高黎州民委副主任

        杨新文州扶贫办副主任

        李庆云州食品药品监督管理局副局长

        史建琨 兰坪县人民政府副县长

        丁秀花泸水县人民政府副县长

        和桂莲福贡县人民政府副县长

        吴金莲贡山县人民政府副县长

州合管委下设办公室(简称州合管办)和监督工作组。州合管办设在州卫生局,由尹相国同志担任办公室主任。监督工作组设在州审计局,由州审计局、州财政局、州监察局、州卫生局等部门组成,组长由毛宝荣同志担任。各县成立相应的领导组织机构。

(二)明确工作职责。

1、州合管委主要工作职责:

(1)贯彻落实国家和省有关建立新型农村合作医疗的制度、方针、政策和工作要求;

(2)负责全州新型农村合作医疗工作的组织领导和监督检查;

(3)明确相关部门任务、协调相关部门积极参与,密切配合,各司其职,发挥作用;

(4)确定我州新型农村合作医疗的支付标准、补偿办法及收缴管理办法等;

(5)研究决定我州新型农村合作医疗工作中的重大事项,完成上级交办的其他任务。

2、州合管办工作职责:

(1)贯彻落实州合管委的有关决定,并负责新型农村合作医疗制度的具体实施;

(2)负责新型农村合作医疗基金的管理,做好新型农村合作医疗基金的预决算草案的编制及财务、会计内部审计工作;

(3)制定州内各级新型农村合作医疗各项规章制度和业务操作流程;

(4)按有关规定负责审核、报销本州级定点医疗机构减免补偿的费用;

(5)定期公布新型农村合作医疗资金运行情况,监督并配合有关部门作好对全州定点医疗机构的服务质量、工作管理、收费等情况监督检查和业务指导工作;

(6)完成上级部门交办的其他工作。

3、州新型农村合作医疗管理监督工作组职责:

(1)参加全州新型农村合作医疗有关政策的制定,对全州新型农村合作医疗的整体运行情况进行监督管理和检查;

(2)对全州新型农村合作医疗基金的收缴和使用情况进行专项审计(年内不少于2次),并及时提出有关基金监督管理的政策意见;

(3)对新型农村合作医疗基金的收支、运行情况进行监督、检查,对违纪、违规、违法行为按照相关规定及法律法规进行处理。

(4)负责受理并调查处理全州新型农村合作医疗相关的举报和投诉。

4、各县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称“县合管委”)职责:

(1)贯彻执行有关建立新型农村合作医疗的制度、方针、政策和工作要求;

(2)负责本县新型农村合作医疗工作的组织领导和协调管理工作;

(3)负责辖区内新型农村合作医疗工作的组织实施和监督检查;

(4)研究决定县内新型农村合作医疗工作中的重大事项;

(5)完成上级交办的其他任务。

5、各县新型农村合作医疗管理办公室(简称“县合管办”)职责:

(1)负责本县新型农村合作医疗基金的筹集、管理、支付及其他具体业务工作;

(2)定期公布辖区内新型农村合作医疗资金运行情况,监督各乡(镇)配合有关部门对定点医疗机构的服务质量、工作管理、收费等情况进行监督检查;

(3)按有关规定审核、报销定点医疗机构的减免、补偿的费用;

(4)定期向县合管委汇报工作情况及资金运行情况,向社会公布新型农村合作医疗基金的收支情况。

(5)完成上级部门交办的其他工作。

6、各县新型农村合作医疗管理监督工作组职责:

(1)对本县新型农村合作医疗的整体运行情况进行监督管理和检查;

(2)依法对本县新型农村合作医疗基金的收缴和使用情况进行专项审计(年内不少于2次),并及时提出有关基金监督管理的政策意见;

(3)依法对本县新型农村合作医疗基金的收支、运行情况进行监督、检查,对违法、违规的人和事进行处理;

(4)负责受理并调查处理本县新型农村合作医疗相关的举报和投诉。

7、乡(镇)新型农村合作医疗管理委员会职责:

(1)组织宣传发动引导农民积极参加新型农村合作医疗;

(2)负责组织有关人员按期收缴农户个人参合款,农民参合率达90%以上;

(3)监督检查所辖定点医疗服务机构的服务行为和执行新农合的政策、规章、制度情况;

9、乡(镇)新型农村合作医疗办公室职责:

(1)负责办理参合人员的登记手续;

(2)审核本乡(镇)定点医疗机构的减免、补偿费用;

(3)定期检查本乡(镇)定点医疗机构新农合工作的开展情况;

(4)每季度向群众公布新农合基金的使用情况;

(5)完成上级部门交办的其他工作。

10、村新型农村合作医疗管理小组职责:

各村民委员会成立村新型农村合作医疗管理小组,由村党支部书记或村委会主任任组长,村民委员会副主任任副组长,乡村医生、村民小组长、村民代表为主要成员。村新型农村合作医疗管理小组职责如下:

(1)积极宣传发动村民按规定参加新型农村合作医疗;

(2)负责收缴本村参加新型农村合作医疗个人集资款;

(3)监督村卫生室合作医疗基金使用情况;

(二)多方筹集基金,不断提高参合率。

1、按有关规定和要求,参合农民每人每年缴纳个人参合经费20元,中央财政对参合农民每人每年补助40元,省级财政对参合农民每人每年补助40元。

2、五保户、特困户、贫困残疾人个人缴纳的20元参合经费,由各乡镇民政、残联负责统计上报县民政局,由各县民政局从贫困医疗救助金中解决。独生子女家庭的参合款,由各县人口与计生委负责代缴。

3、社会各组织团体对新型农村合作医疗的资助经费用于参合农民的医疗补偿,或按捐资要求使用。

(三)建立基金管理机制,确保统筹资金的正常运转。

1、各乡镇合管办要组织各村民委员会收取农民个人缴纳的合作医疗经费。各村民委员会于每年12月10日前统一存入各乡镇合管办收入账户,各乡镇合管办于每年12月15日前统一上划到县合管办收入账户,并于每年12月20日前上划到县财政局收入账号。

2、各村民委员会收取农民个人缴纳的合作医疗经费时,要出具收费单据,进行造册登记,并上报乡镇合管办存档备查。

3、由州合管办从各县当年筹资总额中提取20%的基金划入州财政专户作为州级统筹基金。泸水县在县级综合性医疗机构正式建成以前,暂不提取州级统筹基金。州级统筹基金主要用于各县参合农民到州内的州级定点医疗机构就诊治疗费用的减免补偿。每年年底,州级统筹资金按各县参合农民实际报销情况进行结算,结余资金转入下一年度使用,并可抵扣各县下一年度州级提取的统筹资金;如资金出现透支,则按有关规定由各县结余资金中拨付支出。

4、新型农村合作医疗全州统筹后,各县原结余资金结转到各县财政收入账号进行滚动使用。

(四)坚持标准,搞好服务,做好报销减免工作。

1、参合农民报销方式:新型农村合作医疗全州统筹后,参合农民持《新型农村合作医疗证》或《新型农村合作医疗卡》到县内各级定点医疗机构就诊(门诊)以及到州内各级定点医疗机构住院实行现场减免;到州外定点医疗机构住院,凭住院转诊审批证明(州内县外住院者除外)、住院发票、出入院诊断证明、用药清单及患者身份证(户口证)等相关材料,在出院后2个月内回户籍所在县合管办审核报销减免,超过2个月后原则上不予补偿。确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。

2、州内定点医疗机构报销方式:

(1)乡、村级定点医疗机构:按照乡村卫生一体化管理的要求,各村卫生室将用药处方及减免登记台帐等材料按月送交乡(镇)卫生院审核,乡(镇)卫生院审核后连同本单位住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的住院、门诊等原始资料按月报送乡镇合管办核销补偿;各乡镇合管办凭住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的住院、门诊原始资料按月到县合管办核销补偿,经县合管办审核并报县财政局复核无误后将经费核拨到各乡镇卫生院,村卫生室合作医疗相关经费由乡镇卫生院兑付。

(2)县级定点医疗机构:定点医疗机构将本单位住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的住院、门诊等原始资料按月报送县合管办,经县合管办审核并报县财政局复核无误后将经费核拨到各定点医疗机构。

(3)州级定点医疗机构:定点医疗机构将兰坪、福贡、贡山三县和泸水县参合农民住院的费用报销月报表及住院原始资料分别报送州合办和泸水县合管办核销。其中兰坪、福贡、贡山三县参合农民住院减免费用经州合管办审核并报州财政局复核无误后将经费核拨到各定点医疗机构;泸水县参合农民住院减免费用经泸水县合管办审核并报县财政局复核无误后将经费核拨到定点医疗卫生机构。

(五)保障参加全州统筹农民的权利和义务。

1、参合农民享有以下权利:

(1)享受新型农村合作医疗规定的基本医疗等服务;

(2)按规定报销一定比例的医药费;

(3)监督农村合作医疗基金的使用;

(4)对农村合作医疗工作提出建议、批评和意见;

(5)对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。

2、参合农民承担以下义务:

(1)按规定缴纳农村合作医疗经费;

(2)遵守和维护农村合作医疗管理办法和章程;

(3)配合农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。

(六)规范基金分配与使用政策。

1、实行全州统筹后,合作医疗基金除按规定提取风险基金外,每年用于门诊补偿的资金原则上不超过40%,用于大病住院补偿的资金原则上不低于60%。当年节余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。

2、关于风险基金的提取:全州统筹后,按照《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》的有关规定,风险基金从各县每年的合作医疗基金中按4%提取,提取的风险基金统一上缴州财政社会保障风险基金专户管理,风险基金的规模达到当年筹资总额的10%后不再继续提取。风险基金的管理使用严格按照相关规定执行。

3、报销补偿范围:全州新型农村合作医疗资金只能用于保障参加合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院的分娩补助。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务,或其它非基本医疗费用不予补偿。如:各种美容、整形、健美手术、镶牙医药费用及使用整形、健美器具等一切费用;酗酒闹事、打架斗殴、交通肇事、医疗事故、自杀、有户主的动物所致外伤等造成的伤害所发生的医疗费用;计划外怀孕,不育症的检查、治疗及手术等费用;就诊车旅费、急救车费、会诊费及医疗保险费,体检费(乡合管办安排的常规体检除外);住院期间的陪床费、本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、特殊检查费及手术病人安全保险费。

4、报销补偿比例:新型农村合作医疗全州统筹实行“门诊统筹”+“住院统筹”模式,报销补偿比例如下:

(1)门诊报销补偿比例:在新型农村合作医疗规定补偿范围内,村、乡两级门诊补偿比例为50%,县级门诊的减免补偿比例为30%;村级门诊月平均处方值不超过25元,乡级门诊月平均处方值不超过35元,县级门诊月平均处方值不超过50元,每人每年门诊累计减免封顶线为200元。同时,为切实减轻参合农民就医困难,提高合作医疗受益程度,解决基层缺少部分必要辅助检查和治疗手段的问题,对村、乡缺乏必要辅助检查和治疗手段需要到县级定点医疗机构门诊就诊的参合群众可按县级门诊的减免补偿比例执行。

(2)住院报销补偿比例:起付线:乡级30元,县级50元,州级200元,州以上300元;住院补偿比例:乡级75%,县级65%,州级50%,州以上35%;封顶线:参合人员全年累计住院补偿最高限额为20000元。参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的,只计算其中最高级别医院的一次起付线。

(3)针对泸水县城搬迁后,泸水县县级综合性医疗机构(县人民医院)尚未正式建成并提供泸水县参合农民相关医疗服务的实际,经州合管委研究,在泸水县县级综合性医疗机构(县人民医院)正式建成并提供医疗服务之前,泸水县参合农民到本州州级定点医疗机构就诊治疗费用减免补偿暂时按60%执行。

(4)参合孕产妇住院分娩,正常单胎住院分娩,州、县、乡三级定点医疗机构每例一次性定额补助400元,异常分娩和高危孕产妇需抢救和剖宫产的,按新农合同级住院补偿规定执行。除新农合给予补助外再由“降消”项目资金按照限价标准给予适当补助。

(5)在慢性病补偿病种范围内,患慢性疾病需长期在家服药的患者,持医疗卫生机构的诊断证明、化验检查报告(如X片、B超单、CT报告单、病理检查报告单、尿毒症生化单等)、合作医疗证及个人申请,到县合管办申请慢性疾病补偿,经县合管办审批同意,其所患慢性疾病的相关费用在定点医疗机构的门诊费按60%给予补偿,封顶线为2000元。

慢性病补偿病种包括:慢性病毒性肝炎、糖尿病出现合并症、高血压(Ⅱ期以上)、各种慢性心衰、肾功能衰竭、慢性阻塞性肺病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、(类)风湿性关节炎、风湿性心脏病、帕金森氏病、溃疡性结肠炎、重症肌无力、慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、肝硬化、扩张型心肌病、癫痫、恶性肿瘤(白血病)、脏器官移植抗排异治疗、糖尿病、脑出血(脑梗塞)、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、精神分裂症等。

(6)参加学生保险的学生及其他商业保险,并符合新农合参合范围的参合人员,经经办机构查验原始单据后,凭住院的相关单据按规定给予补偿报销。且商业保险报销与新农合减免报销按两条线运行,互不交叉。

(7)新型农村合作医疗全州统筹后,报销补偿范围、比例、标准等根据实际需要按年度进行调整。

(七)加强对定点医疗机构的管理。

1、定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账,并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表等相关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。

2、定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容为:本机构医疗服务收费项目及收费标准;新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准;新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定;新型农村合作医疗不予减免报销的项目;定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况;州、县合管办规定的其他公示项目。

3、定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费,并加强医德医风建设,不断完善院(所、室)内部监督机制;同时各定点医疗机构,要认真接受合作医疗管理、监督组织、有关部职能门和群众的监督;定点医疗机构损害参合农民利益的,参合农民据实向乡、县、州合管办投诉、举报,由其主管部门进行查处。

4、全州统筹后定点医疗机构暂定如下:

按照分级管理的原则,州级定点医疗机构暂定为:州人民医院、州妇幼保健院、州中医院、州疾病预防控制中心。州级定点医疗机构由州级卫生行政部门负责监管。县级范围内的定点医疗机构由各县卫生行政部门负责确定和监管。

(八)加大对统筹后基金的监督。

1、州、县、乡定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序,医疗服务价格及药品价格进行公示。乡、村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示,并纳入村务公开内容定期公布,自觉接受群众监督。

2、州合管委每年对各级合管办和定点医疗机构至少进行2次以上的全面监督、指导、检查。

3、审计部门每年对新型农村合作医疗基金使用、管理情况进行2次审计。

4、管理部门及定点医疗机构违反有关政策、法规危害基金安全或影响合作医疗实施的,按相关政策法规查处。

5、定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定,超范围、超标准,多次补偿或错报、虚报、套取合作医疗资金而造成合作医疗资金损失的,按相关规定查处。

6、参合农民借证给他人或盗用他人合作医疗证的,一经查获立即没收合作医疗证,在本年内不得再享受减免、报销。

(九)做好信息管理工作。

1、各级合管办、定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理的登记、存档工作;按省合管办的要求,统计、上报相关信息,保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性。

2、加强信息化和网络化建设,逐步实现州、县、乡三级网上审核报销,提高管理效能。

本方案自下文之日起开始实施。

本实施方案由州合管办负责解释。

 
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