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 发表:2013-04-06 16:16:43 阅读 1237 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
关于印发绥江县2008年新型农村合作医疗工作实施方案(试行)的通知
各乡镇人民政府,县直各部门:

《绥江县2008年新型农村合作医疗工作实施方案(试行)》(以下简称实施方案)已经县人民政府研究同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

 

 

 

                                       二○○七年十月八日

                         

 

 

 

绥江县2008年新型农村合作医疗工作实施方案(试行)

 

 

 

建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容,是实践“三个代表”重要思想的具体体现,是全面建设小康、构建和谐社会的重大举措,对提高农民健康水平,促进农村经济发展,维护社会稳定具有重大意义。为切实加强领导,加强管理和监督,深入做好宣传工作,正确引导和广泛动员广大农民群众积极参与,确保建立起基本覆盖全县农村居民的新型农村合作医疗制度,减轻农民因疾病带来的经济负担,提高农民健康水平,制定本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想和云南省新型农村合作医疗试点工作会议精神为指导,通过建立与农村经济发展相协调的新型农村合作医疗制度,逐步建立健全农民群众风险共担、互助共济的医疗救助机制,切实解决农民群众看病难、看病贵等问题,进一步提高农民基本医疗保健水平,满足农民群众基本医疗需求,实现农村经济社会和谐发展。

二、工作原则

(一) 政府组织引导,农民自愿参加原则。

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府等多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。乡、村两级和县直有关部门要加强对广大农民的宣传教育和组织引导,通过各种有效形式,把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户,不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识,使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗,不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用。

(二)体现互助共济,大病统筹为主原则。

合作医疗制度坚持政府支持、自愿互助、公开公平、便民利民、大病统筹、普遍受益、科学管理的原则,逐步使农民群众树立风险共担、互助共济的意识。

(三)实行基金安全封闭运行,以收定支、略有节余原则。

切实加强对新型农村合作医疗基金的管理,确保资金安全。按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》,县、乡合作医疗管理办公室负责审核支付费用,财政部门设立专户对基金进行管理,暂定县农村信用联社为代理银行。严格做到银行管钱不管账,经办机构管账不管钱,实现对基金收支分离,管用分开,封闭运行。新型农村合作医疗制度始终坚持以收定支、收支平衡的原则,既要保证制度持续有效运行和年度资金合理沉淀,也要保障农民能够享受最基本的医疗服务。

(四)参合人享受同等权利原则。

全县辖区内的农民群众,在遵守新型农村合作医疗管理办法、章程和履行缴费义务的前提下,均享有参加合作医疗、医药费用减免和补偿的同等权利。

(五)保障弱势人群原则。

按《云南省实施农村医疗救助暂行办法》的要求,对五保户、持有《农村特困户救助证》的特困户和《最低生活保障领取证》的农户参合费用以及新农合减免补偿后仍不能承担的医疗费用,由县民政局根据《农村特困医疗救助办法》的相关规定给予一定补助。

(六)体现便民利民原则。

在保障基金安全的前提下,合作医疗减免补偿程序和手续应尽量精简,方便农民群众,提高合作医疗公信度。参合人在县域内,可以自由选择定点医疗服务机构就诊,并获得基本的医疗服务。

三、加强组织领导,建立健全机构

(一)新型农村合作医疗管理委员会由政府主要领导为主任,县委、政府分管领导为副主任,县政府办、卫生局、财政局、民政局、审计局、药监局、残联等相关部门领导和相应的参合农民代表为成员。其主要职责:负责组织协调全县的新型农村合作医疗工作;组织制定、实施《实施方案》和《实施细则》;组织筹集、管理新型农村合作医疗基金和农村特困家庭医疗救助资金;明确全县新型农村合作医疗定点服务机构,加强动态管理,督促相关部门落实各种诊疗规范和管理制度;接受人大、政协、监察、审计部门和群众的监督。

(二)成立县新型农村合作医疗监督管理委员会。其主要职责:负责检查监督新型农村合作医疗相关政策、规定、实施方案和工作计划的落实情况;检查监督合作医疗基金、五保户和贫困人口参合补助资金的落实情况;组织审计和检查监督合作医疗减免补偿到位情况和基金封闭运行、专款专用、收支平衡情况;检查监督合作医疗定点服务机构服务情况和药品价格情况;受理群众举报投诉,查处干部职工违纪违规行为;对新型农村合作医疗的管理运行情况进行综合分析评估,并给予反馈。县新型农村合作医疗监督管理委员会下设办公室在县监察局,负责新型农村合作医疗日常监管工作。

(三) 县合作医疗管理委员会下设办公室于卫生局(简称合管办)。其主要职责:在县新型农村合作医疗管理委员会的领导下,主要负责全县新型农村合作医疗日常管理事务,定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报工作情况和资金运行情况,定期向群众公布合作医疗基金运行情况,接受县人大、政协和监察、审计部门以及群众监督,定期向上级新型农村合作医疗机构汇报工作。

(四)各乡镇要成立相应的新型农村合作医疗管理委员会及监督委员会,下设乡镇合管办。其主要职责:负责本辖区内合作医疗日常事务工作;重点做好参合人员门诊、住院补偿服务和管理工作;做好乡、村定点医疗机构的监管;在授权范围内履行本辖区内的新型农村合作医疗管理职责;按时、按质、按量完成县合管办交办的各项任务。 

四、参合者权利与义务

(一)参合范围:

绥江县辖区内的农村户籍人口(以户为单位)均可参加新型农村合作医疗。

(二)参合人权利:

1.享受医疗、预防、保健服务;

2.按规定报销一定比例的医药费;

3.监督新型农村合作医疗基金的使用;

4.对新型农村合作医疗工作提出建议、批评和意见;

5.对违反新型合作医疗规定的行为予以举报或投诉。

(三)参和人义务:

1.按规定缴纳足额的新型农村合作医疗资金;

2.遵守和维护新型农村合作医疗管理办法和章程;

3.配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。

4.妥善保管《合作医疗证》,不得将《合作医疗证》转借他人使用,不得涂改。

五、基金筹集

(一)政府投入:2008年,中央财政和省财政对参加新型农村合作医疗的农民按40元/人/年资金予以补助。

(二)个人缴纳:凡参加新型农村合作医疗的农民,以户为单位,于12月20日前一次性足额缴纳10元∕人∕年。参合资金有效期限为2008年1月1日—12月31日。参合资金由各乡镇村委会负责统一收取,以村民小组为单位,逐户登记收取,并开具由财政统一印制的缴费收据。筹资工作要做到乡不漏村、村不漏户、户不漏人;举家外出户可以不纳入筹资范围,但杜绝将不愿参合者纳入该范围而人为减少应参合人数。2007年和2008年连续两年参合且均未享受减免的家庭(以户为单位),2009年参合资金由政府负责解决。

(三)特殊群体参合基金筹集:农村五保户、低保户、困难优抚对象由各乡镇民政、扶贫、残联等部门统计后,上报县民政局启动贫困医疗救助金予以解决10元/人/年的个人缴纳部分。已办领独生子女证的农村独生子女本人及其父母,每人每年10元的参合资金由县计生局负责解决。

六、基金管理

(一)各乡镇要积极组织各村民小组负责收取农民个人缴纳的合作医疗自筹资金,并出具相应收费单据。各村民小组造册登记后,及时上报到各村民委员会,各村民委员会须于2007年12月20日前统一交存乡镇合管办,乡镇合管办须于2007年12月25日前将资金存入绥江县农村信用合作联社县合作医疗基金帐户,上级补助资金和利息等直接划拨进入绥江县农村信用合作联社新农合基金账户(财政专户)。

(二)报账补偿程序。

1.各村卫生所(现场减免)凭用药处方及减免登记台帐按月到乡镇卫生院进行初审,由乡镇卫生院将相关资料报乡镇合管办复审。

2.乡镇卫生院(现场减免)将用药处方及减免登记台帐按月报乡镇合管办进行初审,由乡镇合管办初审后报由县合管办复审并核销。

3.各乡镇合管办将住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的住院、门诊原始资料按月报县合管办审核。县合管办按月核拨各乡镇和县级定点医疗机构合作医疗减免费用。

4.县级定点医疗机构按月凭住院月报表及相关的原始资料到县合管办核销补偿。

七、基金分配与使用

(一)按照《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》有关规定,合作医疗基金提取 5%作为风险基金,当风险基金的规模达到当年筹资总额的10%后不再提取,提取的风险基金统一上缴到市财政社会保障风险基金专户管理,合作医疗基金的使用体现大病统筹为主的方针。同时,每年节余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。

(二)报销补偿范围。

新型农村合作医疗处于初级阶段,筹资水平低,资金有限,资金只能用于保障参加合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院的分娩补助。

(三)合作医疗基金不予补偿报销的范围。

1.用药超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》的药品费用。

2.各种美容、整形、健美手术、镶牙医药费用及使用整形、健美器具等一切费用。

3.酗酒闹事、打架斗殴、交通肇事、医疗事故、自杀等造成的伤害所发生的医疗费用。

4.计划外怀孕、不育症的检查、治疗及手术等费用。

5.就诊车旅费、急救车费、会诊费及医疗保险费,体检费(乡镇合管办安排的常规体检除外)。

6.住院期间的陪床费、本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、特殊检查费及手术病人安全保险费。

7.非参合农民的医药费用和参合农民在非定点医疗机构就诊产生的费用。

(四)报销补偿比例。

1.门诊补偿:实行“门诊统筹”,现场减免。

在合作医疗用药范围内,村级按40%补偿、乡级按40%补偿,县级报销辅助检查费的30%;村级门诊月平均处方值不超过20元,乡级门诊月平均处方值不超过25元,每人每年累计减免限额200元,没有发生门诊费用的参合人员不予补偿,也不退还个人交纳的参合费用。

2.住院补偿:按不同级别的医院实行按比例补偿。

起付线:乡级50元;县级100元;县外300元。

补偿比例:乡级60% ;县级50%;县外20%。

封顶线:参合人员全年累计住院补偿最高限额8000元。对个人医疗总费用全年累计达4万元以上的(含4万元),根据当年新农合基金结余情况,在次年3月份以前予以二次补偿,具体补偿标准另行规定。

3.参合孕产妇住院分娩,给予补偿,同时,实施严格的限价收费政策,乡级正常单胎住院分娩收费最高限价400元,一次性补偿300元;正常单胎住院分娩县级医疗机构最高限价600元,一次性补偿400元。正常单胎住院分娩限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用,包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等。高危孕产妇需抢救和剖宫产的,按住院补偿比例报销,但一次性补偿额不低于(乡级300元,县级400元)。

4.参加学生保险的学生及其他保险的参合人员,在县内就医按相关规定现场减免,县外就医发生的医疗费用经县合管办验证原始单据后凭复印件报销。

八、参合者就医范围和报销程序

(一)就医范围。

1.参合群众在县内和县外定点医疗机构就医,根据各级定点医疗机构不同报销比例结合自身疾病情况,自由选择就诊医院而不需审批。参合群众到县外定点医疗机构以外的医院就医(在外务工除外)需到县合管办审批或备案,并且必须在公立医疗机构住院才能得到报销。

(二)补偿程序。

1.门诊医药费用报销,参合人员持《新型农村合作医疗证》、有效身份证件(产科病人还须提供结婚证、生育证)到新型农村合作医疗定点医疗机构就诊,门诊医药费用按规定实行现场减免。

2.住院医药费用报销,参合人员持《新型农村合作医疗证》、有效身份证件到县、乡定点医疗机构就医实行现场减免;转诊到县级以上或县外公立非营利性医疗机构住院的,将出院发票、病情诊断证明书、出院证、患者身份证(户口证)、费用清单等相关材料,带到户口所在地的乡镇卫生院,由卫生院代办报销手续。

3.县外就诊补偿时限为出院后3个月内,3个月后再申请住院补偿的原则上不予补偿,但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟凭相关证明可酌情考虑延期。

4.参合人员在外就学或务工者,必须到公立非营业性医疗机构就医,并凭务工单位证明或学校证明及住院相关资料方可报销,比例参照县外相应比例报销。

九、对定点医疗机构的管理

(一)定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账,并有义务提供审核费用所需的诊治资料及费用清单。定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证、和转诊审批表等相关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。

(二)定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容为:

1.本机构医疗服务收费项目及收费标准;

2.新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准;

3.新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定;

4.新型农村合作医疗不予减免报销的项目;

5.定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况;

6.县合管办规定的其他公示项目。

(三)定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费,并加强医德医风建设,不断完善院(所、室)内部监督机制;要认真接受合作医疗管理、监督组织、有关职能部门和群众的监督;定点医疗机构损害参合农民利益的,参合农民据实向乡、县合管办投诉、举报,由其主管部门进行查处。

(四)我县新型农村合作医疗定点医疗机构为:

1.村级:各行政村卫生所(共计35所)。

2.乡级:各乡镇卫生院(共计5个)。

3.县级:县人民医院、县妇幼保健院、县中医院、疾控中心结核病科、县计划生育服务站、昭通建华医院绥江分院(共计6个)。

4.县级以上定点转诊医疗机构:昭通市第一人民医院、宜宾市第一人民医院、宜宾市第二人民医院、泸州医学院附属医院、云南省第一人民医院、昆明医学院第一附属医院。

(五)建立票据监督管理制度,定点医疗机构必须为就诊患者提供费用清单、门诊或住院发票等有关票据。 

十、监督、审计与处罚  

(一)县、乡定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序、医疗服务价格及药品价格进行公示。乡、村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示,并纳入村务公开内容定期公布,自觉接受群众监督。

(二)县新型农村合作医疗监督委员会每年对县、乡、村三级定点医疗机构进行全面的监督、指导、检查至少4次。

(三)审计部门每年对新型农村合作医疗基金使用、管理情况适时进行审计。

(四)管理部门及定点医疗机构违反有关政策、法规危害基金安全或影响合作医疗实施的,按相关政策法规查处。

(五)定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定,超范围、超标准,多次补偿或错报、虚报、套取合作医疗资金而造成合作医疗资金损失的,按相关规定查处。

(六)参合农民借证给他人或盗用他人合作医疗证的,一经查获立即没收合作医疗证,在本年内不得再享受减免、报销。

十一、信息管理

(一)县、乡合管办、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理工作;按省、市合管办的要求,统计、上报相关信息,保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性。

(二)加强信息化和网络化建设,实现县、乡两级网上审核报销,提高管理效能。

十二、附则

(一)县合管办根据本方案制定实施细则,报合管委批准后执行。

(二)本方案自2008年1月1日起执行,至2008年12月31日结束。

(三)本实施方案由县合管办负责解释。
 
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