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 发表:2016-11-22 09:43:54 阅读 728 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
庄浪县2016年新农合工作要点
2016年,全县新农合工作的总体思路是:以党的十八大及十八届二中、三中、四中、五中全会精神为指导,认真贯彻落实省市县卫生计生工作会议精神,按照县委十五届十七次全委(扩大)会及县委经济工作会议的安排部署,紧紧围绕深化医疗卫生体制改革,按照“保基本、强基层、建机制”要求,以“坚持一条主线,巩固两大基础,控制三项指标,围绕四个提高,推进五项工作,落实六项制度”为重点,全面落实各项目标任务,努力推动全县新农合工作健康持续发展。

一、坚持一条主线

坚持深化支付方式改革这条主线,贯彻落实国家、省、市、县关于深化医疗卫生体制改革精神,实现“医生下沉、病人下沉和资金下沉”,着力解决群众农民“看病难、看病贵”问题。

二、巩固两大基础

1.巩固参合率。通过政策宣传、实例引导等途径,进一步调动广大群众的参合积极性,对农村低保户、五保户、七至十级伤残军人、三属(烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属)人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员、90岁以上高龄老人、计生“两户”等特殊人群免费参合或相关部门代缴部分参合费用,贫困村新农合参合率和贫困户参合率要实现全覆盖,做到应参尽参、应保力保,使全县参合率稳定在95%以上。

2.巩固补偿率。通过完善补偿方案、提高补偿标准、加强医疗机构监管、规范医疗行为等措施,进一步提高参合农民受益程度,使全县新农合住院实际补偿率稳定在65%以上。

三、控制三项指标

1.控制住院率。通过控制每月住院人次数增长幅度和住院限额,从严控制县外转诊、转院,严格查处分解住院、挂床住院和虚假住院等违规行为,有效杜绝将门诊病人转化为住院病人,力争全年住院率控制在12%以内,低于全市平均水平。

2.控制住院费用增长率。通过实行县内定点医疗机构平均住院费用当月控制、累计结算扣惩和总额预付制度,严格控制平均住院费用不合理增长,全县平均住院费用与上年度基本持平,低于全市平均水平。
3.控制保外药品使用率。通过实行合理检查、合理诊疗、合理用药,目录外用药比例乡级医疗机构控制在5%以内,县级医疗机构控制在10%以内。
四、围绕四个提高

1.提高新农合补助标准。政府补助标准提高到每人410元,个人缴费水平提高到120元。

2.提高住院补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别提高到65%、70%、80%和90%。

3.提高普通住院补偿封顶线。省、市、县三级医疗机构单次普通住院补偿封顶线分别提高到6万元、4万元、3万元。年内多次住院累计补偿封顶线提高到10万元。

4.提高基金使用效率。住院县外转诊率控制在10%以内,当年新农合基金使用率稳定在95%左右。

五、推进五项工作

1.深入推进分级诊疗工作。进一步发挥新农合基金的杠杆调节作用,引导患者在县乡级医疗机构就医,推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、分级诊疗的就医新格局,合理增加县、乡级分级诊疗病种,使县级达250种、乡级一类达130种、乡级二类达100种、乡级三类达80种,分级诊疗管理率县级达80%以上,乡级达90%以上,确保90%的住院患者在县、乡级医疗机构就诊。

2.落实贫困人口新农合精准扶贫优惠政策。精准扶贫贫困人口在各级医疗机构住院的,报销比例在原有基础上提高5%;大病保险起付线由5000元降至3000元,实际报销比例提高3%。

3.开展新农合住院总额包干付费试点工作。综合分析各定点医疗机构业务范围、服务能力、业务量和覆盖人口等指标,根据近3年每个定点医疗机构住院病人的数量和次均费用、住院补偿人次和补偿费用等情况,按照“抓中间、促两头”,对庄浪同济医院、水洛街道社区卫生服务中心和7个中心卫生院实行新农合住院总额包干付费试点单位。全年对实际补偿资金在预算总额95%(含95%)以上的,结余资金全额拨付,实际补偿资金在预算总额90%-95%的,结余资金按预算额5%拨付,实际补偿资金在预算总额90%以下的,结余资金全部扣留。

4.推进省内重大疾病异地即时结报工作。严格执行2015版新农合报销药品目录和2015版新农合诊疗项目,进一步推进50种重大疾病省内异地即时结报,积极推进新农合基本保障、大病保险与民政医疗救助“一站式”即时结报,进一步方便群众就医结算。

5.做好新农合政策宣传培训工作。分期对全县医疗机构负责人和合管经办人员举办新农合师资培训班,委托培训人员再对本单位医务人员和乡村医生举办新农合培训班;定期或不定期利用农村集市日、节假日等时机,采取发放宣传品、现场宣讲等形式宣传新农合政策,确保新农合政策不打折扣地宣传培训到位,进一步提高群众对新农合政策的知晓率。          

六、落实六项制度

1.住院分级审核制度。采取主管大夫初审、合管科复审、合管局终审的办法,按照“谁调查、谁审核、谁签字、谁负责”的原则,严格落实责任倒查,有效防止弄虚作假、冒名顶替现象的发生。

2.目标责任管理制度。合管局与县内定点医疗机构年初签订目标管理责任书和分级诊疗管理协议,限定平均住院费用、目录内用药比例、住院人次数、分级诊疗管理率和补偿率等新农合关键指标,制定了超标扣惩办法,督促乡级医疗机构建立了辖区内村卫生所分级管理考评办法。

3.住院信息“一日清单”制度。督促各定点医疗机构对当日住院或转诊转院的患者,在新农合省级管理平台中即时据实录入,对住院患者每天所产生的医药费用实行日清日录或一日清单制,有效杜绝挂床住院等不规范医疗行为。

4.不合理补偿扣惩制度。合管局在每月报帐审核的过程中,坚持严查细审,对报销资料逐份核对,重点加大对县外医疗机构住院票据的协查力度,根据乡、村两级定点医疗机构和村委会入户核查情况,采取“谁审核、谁签字、谁负责”的原则,认真核实票据真伪及不合理用药、收费等,对违规报销的坚决予以扣除。

5.补偿公示制度。对全县每月的补偿情况在县新型农村合作医疗网站进行公示,县、乡、村级定点医疗机构对补偿情况每月公示一次,县合管局对全县新农合工作运行情况每季度通报一次,广泛接受群众和社会各界的监督。

6.审核稽查双向反馈制度。合管局审核人员每天对各定点医疗机构门诊和住院补偿情况进行网上实时监控,每月对报销资料审核出来的问题及时下发《审核通知书》,对审核无误的补偿资料返还县内补偿单位保存备查;稽查人员根据审核通知书、赴外住院病人协查记录和村级补偿信息,有针对性地对县、乡、村三级定点医疗机构进行现场稽查或入户核查,对存在的问题进行“挂号”跟踪督办,对“挂号”定点医疗机构负责人定期进行约谈。
 
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