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 发表:2016-11-22 09:43:25 阅读 621 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
甘肃省新农合关于印发《甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案(试行)》的通知
各市(州)医改办、财政局、人社局、卫生计生委、民政局: 
 

为进一步完善我省城乡居民医疗保障制度,减轻城乡居民门诊慢特病治疗费用负担,根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)和《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》(甘政办发〔2014〕187号)精神,省医改办、省财政厅、省人社厅、省卫生计生委、省民政厅、甘肃保监局制定了《甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案(试行)》,已经省深化医药卫生体制改革领导小组会议审议通过,现印发给你们,请遵照执行。
 

省医改办           省财政厅         省人社厅

省卫生计生委       省民政厅        甘肃保监局

 

 

2016年3月24日

 

 

 

 

甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案(试行)

                     

  根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)和《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》(甘政办发〔2014〕187号)精神,为有效减轻城乡居民门诊慢特病治疗费用负担,结合我省实际,特制定本实施方案。

  一、保障对象

  全省参加城镇居民医保、新农合的城乡居民。

  二、保障范围和时间

  从2016年起,保障对象在基本医保管理部门确定的门诊慢特病治疗费用,按现行基本医保政策常规报销后,个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的,予以再次报销。

  三、保障水平

  保障对象的门诊慢特病治疗费用按现行基本医保政策规定报销后,个人自负部分达到起付线5000元(符合农村建档立卡贫困人群及城市低保人群起付线降低至3000元)的纳入大病保险再次报销,报销基数0—1万元(含1万元)报销50%;1—2万元(含2万元)报销55%;2—5万元(含5万元)报销60%;5万元以上报销65%,年内报销最高5万元。

  四、报销方式

  在当年第三季度和次年第一个月分两次报销门诊慢特病治疗费用。如上半年未达到报销标准,年内累计达到报销标准的,次年第一个月一并报销。起付线一年只计一次,年内累计未达到报销标准的,不得结转下一年度。

  五、患者报销所需凭证

  1.城乡居民参保(合)证(城镇居民的社会保障卡,农民的金穗惠农新农合联名卡“一卡通”);

  2.身份证(复印件),农村建档立卡贫困人员证明由各县扶贫办提供,城市低保人员证明由各级民政部门提供;

  3.门诊诊断证明、门诊病历;

  4.基本医保门诊结算单;

  5.医疗费发票并附处方;

  6.银行卡正反面复印件。

  六、报销流程

  (一)核对数据。承办保险公司从新农合、社保系统、精准扶贫大数据平台查询收集符合门诊慢特病治疗条件的已结算患者相关信息,并登记造册。

  (二)审核报销。承办保险公司根据门诊慢特病治疗报销所需凭证,核实无误后,将报销金额直接汇入城乡居民个人银行卡账户,并在大病保险系统中设置“门诊慢特病”模块,将报销情况一并录入。

  (三)报销流程。全省参保(合)的城乡居民门诊慢特病治疗费用按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次报销。开展城乡居民门诊慢特病大病保险报销后,城乡居民基本医保报销政策不能低于上年度已确定的门诊慢特病治疗报销标准和住院报销标准。基本医保、大病保险、民政医疗救助报销总额不得超过门诊慢特病治疗年内总费用。

   七、承办机构

  中国人民财产保险公司甘肃分公司和平安养老保险公司甘肃分公司现承办区域不变。

  八、统计报表及系统对接

  (一)统计报表

  制定甘肃省门诊慢特病治疗报销统计报表(季度、年度),并增加至甘肃省城乡居民大病保险统计报表系统中。

  (二)系统对接

  1.与甘肃省新农合信息系统对接;

  2.与金昌市城乡居民系统对接;

  3.与万维大数据平台(精准扶贫系统)对接;

  4.与其他社保经办机构积极协调接口对接事宜;

  因接口开发和联调时间较长,上述系统业务管理机构以及软件开发公司务必相互配合,相互支持,尽快做好系统对接工作。

  各地、各有关部门要统一思想,加强领导,充分认识将城乡居民门诊慢特病纳入大病保险报销的重要性,精心组织,确保全省城乡居民大病保险工作顺利开展。
 
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