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 发表:2016-11-22 09:35:42 阅读 373 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
2014年前三季度全省新型农村合作医疗运行情况通报
2014年前三季度全省新型农村合作医疗运行情况通报

   

  为全面掌握全省新型农村合作医疗运行情况,有效推动我省新型合作医疗工作有序开展,省新农合管理中心对全省各县(市、区)2014年1-9月新农合运行情况报表进行了统计分析。现通报如下: 

  一、参合覆盖 

  2014年,全省开展新农合县(区)数86个,共有农业人口1960.0085万人,参合农民1922.9472万人,参合率98.11%,同比上升0.59%。农民参合人数总量同比减少7.3957万人,出现小幅下降。主要原因是各地城镇化建设推进、各类高校新生原籍转出以及新增进城务工人员等因素影响。 

  二、筹资到位 

  全省统筹基金实际到位640653.89万元,占全年应到位筹资总额的81.26%,同比减少2313.96万元,下降0.35%。其中:中央补助资金325643万元,占全年中央筹资应到位的76.97%;省级补助资金173065.25万元,已经全部到位;市、县(区)级配套20855.57万元,已经全部到位。全省个人缴费120447.46万元,利息收入642.61万元。 

  三、基金支出 

  全省新农合基金支出475267.06万元,同比增加33354.81万元,增长7.55%。 

  (一)住院补偿支出395054.06万元,同比增加29226.05万元,增长7.99%,占基金支出总额的83.12%; 

  (二)门诊补偿支出80212.99万元(包括正常分娩、特殊病种大额门诊、体检及其他补偿),同比增加4128.76万元,增长5.42%,占基金支出总额的16.88%。 

  数据分析:在新农合基金支出构成中,住院补偿支出占比过高,门诊补偿支出比例偏低。表明各级定点医疗机构不同程度存在对住院患者管控把关不严,住院标准过宽,使一些本该在门诊就医的患者转作住院治疗,既消耗了卫生资源,增加患者个人支出,又加剧了基金支付的压力 。 各地不同程度存在参合农民在定点医疗机构门诊就医先交费后报销的情况,虽然是在就地完成,但农民从交费到报销过程手续迂回繁琐,“一站式”结算服务没有真正落到实处。 

  改进措施:一是各县区卫生和新农合管理机构,要认真将本地区补偿政策方案与实际执行情况进行对比,是否存在补偿方案设计缺陷或政策条款不明晰等问题,发现问题,及时修正调整。 二是加大住院患者入院标准审核力度,认真查看各定点医疗机构在执行中有无标准过低或把关不严等问题。实施网上动态监控,发现问题,及时指导通报,建立健全定期或不定期对“问题”医疗机构领导约谈制度。 三是从实际出发,优化服务流程,简化工作环节,方便患者就医,提高工作效率。 

  四、补偿受益 

  全省新农合累计补偿参合患者2223.93万人次,同比减少168.13万人次,下降7.03%,其中住院补偿156.81万人次,同比增加8.30万人次,增长5.59%,门诊补偿2067.12万人次,同比减少176.43万人次,下降7.86%。 

  五、重大疾病补偿 

  全省共救治儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病等27种重大疾病4.2122万人(同比增加6149人,增长17.09%),医药总费用累计52693.85万元,同比增加8619.56万元,上升19.56%。实际补偿35329.77万元(其中:新农合补助34584.92万元、医疗救助744.85万元),同比增加3436.68万元,上升10.78%,实际补偿比67.05%,(其中:新农合实际补偿比65.63%、医疗救助实际补偿比1.41%)同比下降5.31%。 

  数据分析:我省自2013年开展27种农村重大疾病补偿政策以来,为众多农村患有重特大疾病患者带来了福音,保障人数和补偿金额持续增加。截至9月30日,累计补偿人数为4.2122万人次,占住院补偿总人数的2.69%,同比增长0.27个百分点;补偿金额34584.92万元,占基金支出总额的8.75%,同比增长0.67个百分点。 

  改进措施:一是严格农村重特大疾病病种管理,规范临床诊疗路径;二是加大补偿审查核实工作力度,确保让大病患者真正受益;三是积极开展即时结报业务,为患者提供方便快捷的一站式服务。 

  六、住院补偿情况 

  (一)住院率变动情况 

  全省新农合住院补偿156.81万人次,同比增加8.30万人次,增长5.59%,平均住院率为8.15%,比上年同期上涨了0.46个百分点。 

  数据分析:住院率是反映参合农民中接受住院治疗人数的比率。开展分级诊疗,规范临床路径,实施网上动态监管等措施到位,住院率只会降,不会升。 

  改进措施:一是利用入院患者“一卡通”健康档案信息,建立健全住院患者疾病谱排序登记制度,严格规定患者入院标准;二是优化完善住院和门诊患者统筹补偿方案,防止门诊患者串换升格住院治疗;三是确定下达定点医疗机构住院率控制指标;四是采取定期检查、突击抽查、明察暗访和网上动态监控等方式,从源头上彻底杜绝医疗机构伪造虚拟住院病人或挂床住院等违规套取基金行为,情节严重者可移交司法部门,追究其法律责任。 

  (二)次均费用变动情况 

  数据分析:全省新农合住院患者平均住院费用4482元,同比增加254元。其中乡级、县级和县级以上定点医疗机构次均住院费用分别为1055元、3223元和10652元,与去年同期相比分别增加47元、132元和478元。其中,县级以上医疗机构住院费用上涨速度最快,患者负担重,基金风险大,监管有难度。 

  改进措施:一是各级卫生计生行政部门和新农合管理机构必须每年与定点医疗机构签订服务协议,明确规定其服务内容、质量标准及违约责任;二是大力推进支付方式改革,充分发挥新农合基金差别化支付的激励约束作用,各地应及早动手做好县乡两级单病种限额付费改革各项前期准备工作,确保2015年顺利实施;三是加强定点医疗机构的监管,制定切实有效的措施,规范临床治疗路径,多管齐下,合理分流病人,有效控制不合理医药费用过快增长;四是落实分级诊疗,严格控制县外就诊率。 

  数据通报:全省新农合住院患者平均住院费用为4482元,同比增加254元,全省县级医疗机构次均住院费用为3223元,同比增加132元。全省13个市州(不含金昌市)住院患者平均住院费用为:临夏州3750元、定西市3968元、嘉峪关市4008元、平凉市4058元、武威市4062元、陇南市4295元、张掖市4309元、酒泉市4479元、兰州市4579元、白银市4821元、庆阳市5563元、天水市5765元、甘南州5765元。其中县级医疗机构次均住院费用高于同级平均水平且排在前10位的县(市、区)有:白银区4249元、凉州区4006元、合作市3892元、肃州区3812元、临洮县3754元、敦煌市3750元、通渭县3744元、静宁县3702元、靖远县3695元、红古区(市级统筹)3693元。对以上县、市、区提出批评。 

  (三)住院实际补偿比 

  全省住院次均费及补偿情况2014年前三季度和2013年同期对比情况如下表:

  表1:全省住院次均费及补偿情况

  2014年1-9月

  2013年1-9月

   

  平均住院费用(元)

  平均补偿费用(元)

  实际补偿比(%)

  平均住院费用(元)

  平均补偿费用(元)

  实际补偿比(%)

  平均

  4482

  2519

  56.21

  4228

  2463

  58.26

  乡级

  1055

  835

  79.18

  1008

  792

  78.61

  县级

  3223

  2083

  64.62

  3091

  2042

  66.04

  县外

  10652

  5189

  48.72

  10173

  5223

  51.33

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  数据分析:全省住院患者实际补偿比为56.21%,与去年同期58.26%相比下降2.05个百分点,除了乡级医疗机构补偿同比增长0.58个百分点外,县级和县级以上医疗机构平均补偿同比分别下降1.42和2.62个百分点。主要是: 第一,受住院患者次均费用过快增长影响。全省住院患者平均费用为4482元,同比增加254元,仅此一项影响实际补偿水平下滑3.37个百分点;尽管次均住院补偿(2519元)同比增长了56元,拉动实际补偿水平上升1.32个百分点,但其影响速度和力度均不及前者,两项因素综合影响结果,使得住院病人实际补偿总体水平同比下降2.05个百分点。 第二,县外住院患者次均费用10652元,较去年同期10173元增加了478元,而次均补偿5189元,较去年同期5223元减少33元。也就是说与去年同比,患者人均自付费用增加了511元。事实上,这部分病人均次费用高,政策报销补偿比率低,直接影响全省住院患者平均实际补偿水平。 第三,分级诊疗工作全面推开后,我们必须确保县、乡两级就医患者新农合实际报销比在70%以上。改进措施:一是与定点医疗机构携手控制参合患者医药费用总额上升速度,降低患者次均费用水平;二是全面推进分级诊疗制度,减少县域外就诊患者人数,把县外就诊率作为重点通报内容;三是规范医院诊疗行为,降低医药总费用中患者个人自付比例;四是在确保基金安全的范围内,适当提高基层就医补偿比例。 

  数据通报:全省住院实际补偿比为56.21%,同比下降2.05个百分点。全省13个市州(不含金昌市)实际补偿比为:嘉峪关市64.15%、甘南州61.62%、临夏州60.76%、白银市59.70%、兰州市57.86%、平凉市56.64%、陇南市56.13%、武威市55.97%、定西市55.87%、天水市55.30%、庆阳市51.96%、酒泉市51.28%、张掖市50.86%。 其中高于全省平均实际补偿水平且排在前10位的有:庄浪县67.70%、迭部县67.01%、舟曲县65.58%、岷县65.03%、嘉峪关市64.15%、积石山县63.52%、康乐县63.08%、灵台县63.07%、玛曲县63.05%、古浪县62.72%。 对以上县、市提出表扬

  (四)住院病人县外就诊率 

  表2:住院人次分流构成比(%) 表3住院基金支出构成比(%)

  年份

  乡级医疗机构

  县级医疗机构

  县外医疗机构

  2013年1-9月

  9.11

  39.18

  51.71(其中大病占15.63)

  2014年1-9月

  8.74

  40.52

  50.74(其中大病占17.25)

  表3住院基金支出构成比(%)

  年份

  乡级医疗机构

  县级医疗机构

  县外医疗机构

  2013年1-9月

  9.11

  39.18

  51.71(其中大病占15.63)

  2014年1-9月

  8.74

  40.52

  50.74(其中大病占17.25)

  数据分析:全省县外住院就诊患者数量、基金支出数额构成分别为24.64%和50.74%,剔除大病影响因素后分别为13.74%和33.49%,与去年同期(剔除大病因素)14.46%和36.08%相比,分别下降0.72和2.59个百分点,经过各方共同努力,与上年同期相比,尽管患者外流和基金外流状况有所减缓,但与目标要求仍有较大差距,通过各方努力,我们要力争实现全省县域外病人控制在10%以内和县域外基金支付控制在20%以内的总体目标。 

  改进措施:一是加大新农合相关政策宣传力度,让农民在关注报销补偿比例的同时更要明了就医规范和流程;二是发挥支付方式改革、分级诊疗推进和医师多点执业等制度的合力;三是结合本地实际,制定分年度实施控制县域外患者和基金的目标值和任务书,并分步贯彻落实;四是加强网上监管及通报力度。 

  数据通报:全省平均住院县外就诊率为24.64%,同比上升0.25个百分点。全省13个市州(不含金昌市)住院县外就诊率为:定西市13.52%、平凉市16.18%、张掖市18.07%、陇南市20.74%、酒泉市20.92%、临夏州21.32%、武威市27.05%、白银市27.86%、兰州市34.71%、甘南州36.95%、天水市37.67%、庆阳市40.17%、嘉峪关市59.36%。 其中住院县外就诊率较高且排在前10位的有:阿克塞县77.67%、兰州新区(市级统筹)77.49%、七里河区(市级统筹)73.62%、夏河县72.54%、西峰区71.69%、玛曲县66.05%、麦积区63.39%、嘉峪关市59.36%、秦州区55.45%、正宁县49.87%。对以上县、区提出批评。 

  (五)住院实际补偿与县外就诊双指标管控情况 

  全省住院实际补偿比大于60%,同时县外就诊率小于20%的县(市、区)有: 平凉市(3个):庄浪县实际补偿比67.70%,县外就诊率7.74%;灵台县实际补偿比63.07%,县外就诊率16.02%;华亭县实际补偿比61.13%,县外就诊率12.83%。 定西市(2个):岷县实际补偿比65.03%,县外就诊率5.47%;通渭县实际补偿比62.60%,县外就诊率17.27%。 临夏州(2个):康乐县实际补偿比63.08%,县外就诊率12.93%;广河县实际补偿比60.29%,县外就诊率15.68%。 武威市(1个):民勤县实际补偿比61.31%,县外就诊率16.83%。 张掖市(1个):民乐县实际补偿比61.34%,县外就诊率8.59%。 对以上县提出表扬。 

  全省各级卫生计生行政部门、新农合管理机构,要根据本地区本部门上三个季度工作进展情况,把新农合“一卡通”有效使用真正落到实处,利用报表数据资料,将住院患者实际补偿比、次均住院费用总额及其构成、县域外住院率、以及本地区内新农合患者住院和门诊医药费用总额等指标与以前年度进行比较,深度分析查找引起相关数据变化的原因,提出改进措施和建议,必要时向当地政府报告,随着新农合平台与各级医疗机构信息系统对接完成,实施网上动态监控与考核指导必须全面推开。 

  各地卫生(卫生计生)行政部门、新农合管理机构务必加强对新农合门诊统筹工作监督检查,特别是规范村卫生室的管理,靠实任务责任,分片包干到村,坚决杜绝村民年底集中取药等恶性事件的发生。 

  开展分级诊疗试点工作的地区,更要切实加强重点数据的统计监测和分析对比,牢牢盯住关键指标数值变化及其趋势,积极推行各项试点政策,力争年终盘点时,要能够拿出过硬的、实实在在的试点成果,为全省推开积累有益、可行的示范经验。
 
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