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 发表:2015-10-20 16:53:22 阅读 688 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
贵州医院做局骗取新农合基金
看病专车接送,住院伙食免费。贵州一些新型农村合作医疗定点机构如此“好福利”招揽病人的背后,却是伪造病历,虚构治疗过程、虚开账单,大肆骗取新农合基金的不法行为。日前,安顺市破获系列涉嫌骗取新农合基金案件,涉案资金3400余万元,公安部门已刑事拘留42人。
根据惯例,患者入院时预交的医药费一般与最终个人支付的医药费相当,一旦患者预交费不足时,医院一般会要求患者补交以防止医药费被拖欠。2014年6月,安顺市纪委、安顺市审计局对安顺康复医院新农合基金报账情况审计时发现不正常:有的病人入院时预交医药费才200元,而出院结账时个人所交纳医药费却是1100多元,预交费远不足支付患者住院医药费。
案件移交到安顺市公安局作一步调查。侦查人员调查了郭伍德等6名住院患者,发现他们实际只预交了4200元,最终所花费用也是4200元左右,但医院账目却显示6人医药费是9400元。
安顺市公安局经侦支队副支队长刘亚云介绍,安顺康复医院在管理人员的带领下,医生、护士、会计、后勤人员相互配合,涉嫌3年骗取新农合医疗基金250余万元。
安顺市西秀区新农合办副主任王雷说,参保农民在住院时,一般只需要交纳约占全部医药费用20%左右的个人支付部分即可,剩下80%左右的医药费先由诊疗医院垫付,在病人出院后,由医院汇总病历和费用清单到当地的新农合办申请新农合基金补偿。这种先支付后报账补偿过程,让一些不法分子钻了空子。他们通过伪造病历虚增医药费申请报账补偿,从而达到骗取新农合基金的目的。
安顺各县、区均有医院存在骗取新农合资金的情况。普定县马官医院、镇宁县城关镇博爱医院、现代医院、城关医院、西秀区阳光妇科医院、关岭花江友谊医院均被立案侦查,又抓获犯罪嫌疑人34名。目前,查明3年来全市涉嫌骗取新农合基金3400余万元。
贵州省近几年来新农合基金支付水平一直在高位运行,部分地方透支风险凸显。其主要原因是住院率异常攀升和次均住院门诊费用过度增长,背后则是个人及医疗机构造假骗保问题。贵州2013年有31县(市、区)发现存在问题,查出违规医疗机构313家,违规人员58人。
安顺康复医院等医院是安顺开展新农合制度以来的第一批系列犯罪案件,其中暴露出参保人员法律意识不强、监管人员失位难尽职、相关法律依据缺失等体制机制上的漏洞。
一是法律依据缺失。西秀区卫计委副主任程寿泽说,新农合的管理依据仅是政府与相关部委的相关文件,没有立法予以保障。新农合管理部门在发现定点医疗机构违规行为后,只能根据协议对其作扣款处理,对于定点医疗机构负责人的违规行为,也只能建议有关部门进行处理。而这对不法行为难有震慑作用。
二是参合农民对新农合制度不了解,群众的监督作用无法发挥。根据规定,新农合医疗定点机构须公布当月每位患者的补偿明细。很多参合农民发现过自己公布出来的治疗费用远比实际多得多的情况,但部分农民认为只要自己交的钱不增加,基金补偿多少、补偿给谁与自己无关,导致群众监督作用无法发挥。有的参合者甚至将新农合证转借他人,助长骗取基金行为。
三是监管人员失位,监管制度不完善。王雷说,西秀区有50万农村人口,新农合定点医疗机构四五百家,但负责全区新农合监管、报销审核、资金拨付的人员却只有四五人,西秀区新农合的一年住院人次是5万多次,门诊80多万人次,很难对每个病例用药、治疗的合理性予以仔细排查。
 
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