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 发表:2014-06-21 16:23:44 阅读 1388 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
2013年黑龙江省新农合重特大疾病保障方案 (试行)
随着医药卫生体制改革工作不断深入发展,为更好地做好新农合重特大疾病的保障工作,缓解农村居民“看病难、看病贵”问题,我省在2012年已开展的8种重特大疾病保障工作的基础上。按照卫生部的有关要求,2013年,再将卫生部规定的14种重特大疾病全部纳入新农合重特大疾病保障范围,切实提高农村居民重大疾病的保障水平,本次重特大疾病保障方案实施治疗费用单病种最高限价,不限制用药、耗材等,新农合在限价基础上按去除起付线的70%予以报销。为实施和做实重特大疾病保障工作,特制订本方案。
一、工作目标
在2012年开展8种重特大疾病保障水平的基础上,2013年,将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂等14种“重特大疾病”纳入新农合补偿范围,报销标准为定点医疗机构限价总费用的70%,在县级及县级以下医院治疗的重特大疾病,按县级及县级以下报销标准予以报销。超出本文件规定,限定总费用以上的部分,由承诺医疗机构承担。
二、方案执行时间
自2013年7月1日起,此方案所确定保障的疾病开始正式执行,执行时间为一年。
三、重特大疾病范围
(一)儿童白血病。具体报销病种为:急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞性白血病。
(二)儿童先天性心脏病。具体报销病种为:先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄。
(三)乳腺癌。具体报销病种为:原发性乳腺癌。
(四)宫颈癌。具体报销病种为:原发性宫颈癌
(五)重症精神病。具体报销病种为:精神分裂症、躁狂性精神病、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
(六)终末期肾脏病。具体报销病种为:慢性肾功能衰竭(尿毒症)。
(七)结核。具体报销病种为:耐多药肺结核。
(八)艾滋病机会性感染。具体报销病种为:
1、细菌性感染。细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎。
2、病毒性感染。CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染。
3、寄生虫感染。弓形体脑炎、隐孢子虫病。
4、真菌感染。卡氏肺囊虫肺炎(PCP)、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎。
(九)肺癌。具体报销病种为:原发性肺癌。
(十)食道癌。具体报销病种为:原发性食道癌。
(十一)胃癌。具体报销病种为:原发性胃癌。
(十二)结肠癌。具体报销病种为:原发性结肠癌。
(十三)直肠癌。具体报销病种为:原发性直肠癌。
(十四)慢性粒细胞白血病。
(十五)急性心肌梗塞。
(十六)脑梗死。
(十七)血友病。
(十八)I型糖尿病。
(十九)甲亢。
(二十)唇腭裂。
(二十一)苯丙酮尿症。
(二十二)尿道下裂。
四、重特大疾病承诺定点医疗机构标准
(一)资质条件。具备诊治条件、诊疗技术水平,并能够提供安全、有效、优质、价廉和便捷服务的三级医疗机构和部分二级医疗机构。
1、取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可;专业技术人员具有相应的执业资格证件。
2、已经被确定为新农合定点医疗机构的医院,并实行统一经营、统一收费、统一核算和统一管理,承诺医院不包括分院。
3、自觉遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门监督检查合格。
4、能够认真落实首诊负责制,严格执行救治病种临床路径,准确把握入院、治疗、手术、出院指征,按照医疗技术规范要求操作,加强病例管理,确保医疗质量安全,严格控制医疗费用。
5、严格执行新农合制度的有关政策和规定,建立与新农合管理相适应的内部管理制度,执行与新农合管理机构签订的“服务协议”, 配备必要的管理人员和设备,逐步与新农合省级信息平台有效对接。
(二)遴选方式。依据单病种最高限价,由省新农合管理机构同符合资质的定点医疗机构谈判,治疗总费用低于限价者将被确定为承诺医疗机构。同时,兼顾合理布局及不同级别中西医疗机构互补的原则,适当增加较大地区的机构数量,满足患者的需求。
五、筛查与转诊
(一)病例筛查。22种重特大疾病必须由各县(市、区)定点医疗机构负责初步筛查,由当地合作医疗管理部门根据实际情况负责转诊,由中标定点医院对具备相应手术指征的按照本疾病临床路径实施治疗;凡需内科治疗的按照本疾病临床路径实施全程规范化治疗。对艾滋病患者先由具备诊断条件的三级医院或省、市级疾控机构出具诊断证明,由合作医疗机构出具转诊证明,患者再到重特大疾病承诺定点医院就医。
(二)病例转诊。经县(市、区)筛查发现的疑似病例,县(市、区)级医疗机构无技术能力救治的疾病,要及时转送到承诺定点医院进一步确诊。确诊病例自愿选择不同限价承诺定点医院,医院按照救治病种临床路径、医疗技术规范、物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,对患者进行规范、合理的救治,达到临床治愈的出院标准,严格执行重特大疾病最高限价。
六、费用管理方式
为确保重特大疾病患者真正受益,我省对本《方案》所规定重特大疾病实施单病种最高限价。单病种最高限价即限定《方案》中每个单病种治疗的最高总费用,医疗机构超出规定限额的治疗费用由医疗机构自己承担。单病种最高限价要求重特大疾病定点医院严格按照临床路径的要求,在不降低医疗服务质量的前提下,减少患者的医药总费用。
(一)儿童先天性心脏病。遵循卫生部发布的临床路径(2010年)版(卫办医政发〔2010〕91号),确定规范化治疗方案,全部实施手术治疗。合并两种或两种以上重度畸形的最高限价只增加0.5万元/例。
(二)儿童白血病。遵循卫生部发布的临床路径(2010年)版(卫办医政发〔2010〕90号),确定规范化治疗方案,并全程实施,一般病程为3年。
(1)急性淋巴细胞白血病。遵循卫生部发布的临床路径(2010年)版,确定规范化治疗方案。医药费用最高限价不含高危组。
标危组:全程(初治诱导化疗、缓解后巩固治疗、延迟强化治疗和维持治疗四个治疗阶段)医药费用最高限价为人民币14万元/例,其中:第一年8万元,第二年4万元,第三年2万元。
中危组:全程(初治诱导化疗、缓解后巩固治疗、延迟强化治疗和维持治疗四个治疗阶段)医药费用最高限价为人民币17万元/例,其中:第一年9万元,第二年5万元,第三年3万元。
(2)儿童急性早幼粒细胞白血病。遵循卫生部发布的临床路径(2009年)版,确定规范化治疗方案。
全程(初治诱导化疗、缓解后巩固治疗和维持治疗三个治疗阶段)医药费用最高限价为人民币14万元/例,其中:第一年8万元,第二年4万元,第三年2万元。
以上医药费用最高限价标准为患儿不合并重度感染、大出血等严重并发症的医药费用。
(三)乳腺癌。遵循卫生部发布的临床路径(2012年)版(卫办医政发〔2012〕115号),确定规范化治疗方案。对确诊的患者,自愿的前提下,具备手术指征的,实施“乳腺癌切除术”治疗。住院期间如实施术中、术后第一次化疗,费用包含在内。
(四)宫颈癌。遵循卫生部发布的临床路径(2009年)版(卫办医政发〔2009〕146号),确定规范化治疗方案。对确诊的患者,自愿的前提下,具备手术指征的,实施“根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术”治疗,住院期间如实施术中、术后第一次化疗,费用包含在内。
(五)重性精神病。遵循卫生部发布的临床路径(2012年)版(卫办医政发〔2012〕106号),对确诊为精神分裂症、躁狂性精神病、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍的患者,达到临床治愈标准,应当出院。病情需要继续门诊治疗的,其门诊服药、检查等费用纳入新农合门诊大病就医补偿范围。
(六)终末期肾脏病。确诊为慢性肾功能衰竭(尿毒症)的患者,有腹膜透析绝对禁忌症,适宜血液透析治疗的,遵循卫生部发布的临床路径(2009年)版(卫办医政发〔2009〕226号),自愿的前提下,具备手术指征的,实施“自体动脉-静脉内瘘成型术”,建立血液透析通路,住院期间血液透析治疗的费用应包含在内。出院后继续血液透析、用药、检查等治疗,医药费用最高限价单次为人民币500元/例,每年为人民币6万元/例,纳入新农合门诊大病就医补偿范围。
(七)结核。遵循卫生部发布的临床路径(2012年)版(卫办医政发〔2012〕8号),对确诊为耐多药肺结核的患者,住院抗结核治疗,达到临床治愈标准,应当出院。病情需要继续门诊治疗的,其门诊服药、检查等费用纳入新农合门诊大病就医补偿范围。
(八)艾滋病机会性感染。遵循卫生部发布的临床路径(2012年)版(卫办医政发〔2012〕107号),对确诊为细菌性感染(细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎)、病毒性感染(CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染)的艾滋病机会性感染患者,住院常规治疗,达到临床治愈标准,应当出院。病情需要继续门诊治疗的,其门诊服药、检查等费用纳入新农合门诊大病就医补偿范围。
(九)肺癌。遵循卫生部发布的疾病临床路径中肺癌临床路径(2012版)(卫办医政发〔2012〕130号),对确诊的患者,自愿的前提下,具备手术指征的,实施开腹手术或胸腔镜手术治疗。住院期间如实施术中、术后第一次化疗,费用包含在内。
(十)食道癌。遵循卫生部发布的疾病临床路径中食道癌临床路径(2012版)(卫办医政发〔2012〕129号),对确诊的患者,自愿的前提下,具备手术指征的,实施开腹手术或胸腔镜手术治疗。住院期间如实施术中、术后第一次化疗,费用包含在内。
(十一)胃癌。遵循卫生部发布的疾病临床路径中胃癌临床路径(2012版)(卫办医政发〔2012〕113号),对确诊的患者,自愿的前提下,具备手术指征的,实施开腹手术或腹腔镜手术治疗。住院期间如实施术中、术后第一次化疗,费用包含在内。
(十二)结肠癌。遵循卫生部发布的疾病临床路径中结肠癌临床路径(2012版)(卫办医政发〔2012〕114号),对确诊的患者,自愿的前提下,具备手术指征的,实施开腹手术或腹腔镜手术治疗。住院期间如实施术中、术后第一次化疗,费用包含在内。
(十三)直肠癌。遵循卫生部发布的疾病临床路径中直肠癌临床路径(2012版)(卫办医政发〔2012〕116号),对确诊的患者,自愿的前提下,具备手术指征的,实施开腹手术或腹腔镜手术治疗。住院期间如实施术中、术后第一次化疗,费用包含在内。
(十四)慢性粒细胞白血病。遵循卫生部发布的临床路径(2011年)版(卫办医政发〔2011〕76号),确定规范化治疗方案。对慢性期、加速期、急变期全程治疗。
(十五)急性心肌梗塞。遵循卫生部发布的临床路径(2009年)版(卫办医政发〔2009〕225号),确定规范化治疗方案。药物治疗或介入治疗,对需要安置支架的,新农合负责一个或两个支架的费用。
(十六)脑梗死。遵循卫生部发布的临床路径(2012年)版(卫办医政发〔2012〕156号),确定规范化治疗方案。按照疾病临床路径,对确诊的患者药物溶栓常规治疗。
(十七)血友病。遵循卫生部发布的临床路径(2011年)版(卫办医政发〔2011〕76号),确定规范化治疗方案。非手术常规治疗,一个疗程。
(十八)I型糖尿病。遵循卫生部发布的疾病临床路径中I型糖尿病临床路径(2010版)(卫办医政发〔2010〕198号),对确诊的患者内科常规治疗。
(十九)甲亢。遵循卫生部发布的临床路径(2011年)版(卫办医政发〔2011〕49号),确定规范化治疗方案,对确诊的患者手术治疗。
(二十)唇腭裂。遵循卫生部发布的临床路径(2012年)版(卫办医政发〔2012〕157号),确定规范化治疗方案,对确诊的患者手术治疗。
(二十一)苯丙酮尿症。按照疾病临床路径,对确诊的患者常规治疗。
(二十二)尿道下裂。遵循卫生部发布的临床路径(2009年)版,确定规范化治疗方案,对确诊的患者手术治疗。
七、费用报销标准
本《方案》所规定的全部为住院病种,报销标准为扣除住院起付线800元,并按照患者在限额范围内救治总费用的70%予以报销,剩余30%部分由患者个人承担。对患者限额范围内费用,不限用药及耗材。限定以外的费用,按45%报销,并限定用药和耗材。没有承诺价格的省级定点医疗机构及没有经过合作医疗管理部门转诊的患者按县域外45%的标准予以报销。本方案规定的疾病治疗期间并发疾病按单一疾病处理,不能超过规定费用。混合疾病产生超费用情况,新农合限价范围内的按70%报销,超出费用部分按常规、按救治医疗机构的级别予以报销。各定点医疗机构治疗混合疾病费用超过承诺报价的人数,不能超过本院治疗重特大疾病总人数的10%,超过控制人数15%以内的,要根据多收费用的总量,100%的上缴罚款。严重超出规定的医疗机构要取消其定点资格。各地、各承诺医疗机构要做好宣传和培训工作,减少因宣传不到位,给群众和医疗机构造成损失。
八、费用结算要求
重特大疾病实行即时结报。即重特大疾病定点医疗机构对治疗患者总费用中应报销部分先行垫付,垫付资金由各地新农合管理部门通过当地财政部门再将垫付资金拨付到重特大疾病定点医院的账户上。在重特大疾病定点医院未同新农合省级信息平台连接前,所有欲治疗患者必须是持有各(市、区)合管办转诊单(医疗机构转诊单无效),治疗结束后,患者结算所有费用,并回当地进行报销。重特大疾病定点医院与新农合省级信息平台连接后,所有经转诊治疗后患者,所产生费用由医院通过信息平台公布,并由患者所在地合管办进行网上审核,网审通过后,重特大疾病定点医院按照合管办在网上审核的费用进行垫付,垫付资金由各地合作医疗管理部门定期通过银行返还给承诺定点医院。
九、其它要求
由于各统筹地区筹资额度不同,一些地区参合人数少,资金短缺,经向省卫生厅农合办申请后,可制定本地区的补偿方案,在2013年14种疾病中选择6种以上疾病进行治疗。其中,5种癌症必选2种以上作为必选病种。到2014年,各统筹地区22种疾病要全部纳入保障范围。
 
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