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 发表:2013-05-18 10:56:32 阅读 1606 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
关于开展新型农村合作医疗门诊统筹的指导意见
赣卫农卫字〔2011〕25号
各市、县(市、区)卫生局、财政局:
    为确保完成“新农合统筹地区普遍开展门诊统筹”的医改目标任务,巩固和完善我省新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度,引导参合农民有病早治,不断提高受益水平,根据卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》(卫农卫发〔2011〕52号)和《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》(卫农卫发〔2011〕27号)规定,经省政府同意,现就开展新农合门诊统筹提出如下指导意见。
    一、目标任务
    全省新农合补偿模式由“门诊家庭账户补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病(慢性病)补偿”过渡到“门诊统筹+住院可报费用按比例补偿+门诊大病(慢性病)补偿”模式。
    在2011年开展门诊统筹基础上,2012年,全省所有实施新农合制度的县(市、区,含独立统筹开发区)实行门诊统筹乡镇数不少于50%;2013年,全省乡、村两级医疗机构均实行门诊统筹,不再设立家庭账户。
    二、基本原则
    (一)普惠为主,保障适度。门诊统筹主要对参合农民小伤小病的普通门诊医疗费用给予补偿,引导参合农民病后及时就医,进一步扩大受益面,做到以收定支,保障适度,收支平衡。
    (二)总额控制,统一管理。门诊统筹基金实行全县统一管理,以乡镇为单位总额预算控制,不再将预算定额分解到村。对医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支自负”,对病人实行“按比例补偿,以户为单位全年封顶”的管理办法。
    (三)合理定点,方便群众。门诊统筹以乡、村两级定点医疗机构的门诊服务为主体,按照合理布局的要求确定门诊统筹定点医疗机构,乡镇卫生院、符合条件的村卫生室应当纳入门诊统筹定点范围。参合农民在本乡镇内可自主选择乡、村级门诊统筹定点医疗机构就诊,方便群众就医。
    (四)简化程序,强化监管。参合农民在定点医疗机构门诊就诊时,由定点医疗机构直接减免门诊补偿费用,定点医疗机构定期与经办机构进行结算。在保证有效监管的前提下,尽量简化审核报销和结算程序。
    三、门诊统筹基金的分配与使用
    (一)基金分配。各级财政对参合农民的补助资金和农民参合自缴费用全部计入统筹基金。门诊统筹基金从当年筹集的统筹基金划分出来,用于参合农民普通门诊医疗费用的补偿。年度安排的人均门诊统筹基金预算不低于当年农民个人缴费标准,门诊统筹基金总额不高于当年新农合筹资总额的30%。
    (二)基金使用。门诊统筹基金只能用于参合农民普通门诊医疗费用的补偿。门诊统筹基金结余不能用于冲抵下一年度农民个人参合缴费,不得向参合农民返还现金。
上年度实施门诊家庭账户的地区,账户内基金仍有结余的,可结转下年由家庭成员共同使用,冲抵门诊个人自付费用。家庭账户已转为门诊统筹的地区,家庭账户余额需在一定期限内全部使用完。
    (三)基金结余及透支处理。门诊统筹基金年度有结余的,与住院统筹基金调剂使用。门诊统筹基金出现透支时,由各门诊定点医疗机构来分担透支资金,具体分担办法由各统筹地区确定。分担比例可参照各机构年门诊补偿人次、次均费用、补偿金额,以及日常抽查、监管评分等因素来制定,参合农民不承担基金透支风险,不得以任何理由停止参合农民门诊费用补偿兑付。
    四、门诊医疗费用的补偿
    参合农民需凭新农合证(卡)和身份证(或户口簿)到定点医疗机构就诊,定点医疗机构接诊时要认真审核病人的证件,核实病人是否参合。
    (一)补偿范围。参合农民因病到门诊就诊,可获得门诊检查、治疗、药品等费用的补偿。实行国家基本药物制度的乡村医疗机构,省物价局、卫生厅、财政厅等按国家规定将参合农民门诊挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费并制定收费标准后,采用门诊总额预付的方式,纳入新农合门诊统筹补偿范围。
    出现下列情况时,门诊统筹不予补偿:(1)国家基本药物和新农合基本用药目录外的药品费用;(2)按规定统筹基金不予支付的诊疗项目;(3)与疾病无关的检查费、药品费、治疗费;(4)经调查核实属骗取基金行为的医疗费用等。
    (二)补偿标准。
    1、以乡镇为单位总额预算控制,定点医疗机构包干使用、超支不补。各县(市、区)根据各乡镇参合人数、年均门诊人次数、次均门诊费用水平,考虑不同医疗机构服务能力的差异导致门诊病人流向的变化,以及外出务工、就学等因素,分别测算各乡镇门诊统筹补偿费用年度控制总额。
    2、补偿比例和封顶线。2012年起,全省门诊统筹补偿方案逐步统一,乡、村两级定点医疗机构实行同一补偿比例,即参合农民在乡、村两级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例统一提高到65%,各统筹地区可根据情况上下浮动5%。参合农民在本县中医院门诊接受中医药治疗纳入门诊统筹范围,其医药费用按40%比例补偿。门诊统筹补偿不设起付线。
    为防范门诊统筹基金透支风险,实行以户为单位全年封顶,整户封顶线根据户内参合人数计算,人均补偿限额不低于当年农民个人缴费标准的1.2倍,家庭成员共享。整户达到封顶额后,门诊就诊费用全额自付。
    (三)补偿程序。
    1、统筹地区县级经办机构应统一制作门诊登记本、门诊统筹补偿登记表、新农合门诊专用双联处方和专用三联收据(或门诊补偿结算单)。门诊统筹补偿登记表应包括流水编号、新农合证号、户主和患者姓名、住址、就诊日期、初步诊断、门诊总费用、补偿金额、领款人签名、患者联系电话等内容。参合农民门诊就医发生的医疗费用,由定点医疗机构按补偿标准直接减免补偿费用,并由定点医疗机构经办人员在新农合证(卡)上进行登记,同时填写门诊统筹补偿登记表,参合农民签字认可。
    2、定点医疗机构定期与新农合经办机构结算,每月核拨一次。向新农合经办机构申报资金时,须提供门诊统筹补偿登记表、双联处方(结算联)、收据(或门诊补偿结算单)等材料。
    五、门诊统筹定点资格管理
    (一)定点资格确定。乡、村级医疗机构门诊统筹定点资格确定,按《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订稿)》(赣卫农卫字〔2011〕13号)规定执行。已获批成为新农合定点医疗机构的乡镇卫生院,可直接确定为门诊统筹定点医疗机构。
    (二)村卫生室定点资格管理。原则上每个行政村定点一所村卫生室。村卫生室申请门诊统筹定点医疗机构应当符合以下条件:
    1、取得《医疗机构执业许可证》;
    2、医务人员具有相应的执业资格;
    3、房屋和诊疗设施达到村卫生室基本标准;
    4、看病、收费有登记,门诊诊疗信息记录规范;
    5、实行一体化管理制度并达到相应的要求;
    6、认真执行国家药价政策,药品采购、保管、使用符合相关要求;
    7、按规定要求建立门诊管理信息系统,并与新农合管理信息系统实时联接。
    (三)门诊服务协议管理。县级新农合经办机构应与定点医疗机构签订门诊服务协议,将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、费用控制、考核办法、奖惩机制等纳入门诊服务协议,明确相应的权利、责任和义务。
    六、门诊统筹费用控制
    (一)控制各级定点医疗机构的次均门诊费用。县级经办机构要对区域内乡村医疗机构的门诊情况进行基线调查,全面掌握乡村两级医疗机构各自的门诊费用水平,确定各级定点医疗机构的门诊口服药治疗、注射治疗、输液治疗的合理比例,分别设定单次费用最高限额,并将费用控制指标纳入门诊服务协议。单次门诊费用超过最高限额时,超出部分由医疗机构承担,新农合基金和患者均不予支付。
    (二)严格控制目录外用药及诊疗项目。乡级门诊统筹定点医疗机构不得使用新农合基本用药目录外的药品;村级门诊统筹定点医疗机构不得使用国家基本药物目录外的药品。对使用目录外的药品、超出门诊报销范围的服务项目以及违规收费造成的不合理费用,基金不予支付。
    (三)统一常用药品限价。各地要通过药品集中招标采购、统一配送等方式严格限制常用基本药品价格,强化监管处罚措施,保障基本用药的可及性、安全性和有效性,减轻参合农民基本药物费用负担。药品价格不执行统一限价而造成的不合理费用,基金不予支付。建立药品出入库对账制度,严格执行月度盘点对账。禁止新农合门诊统筹定点医疗机构私自进药。
    七、门诊统筹的监督管理
    (一)加强组织领导。乡(镇)政府要加强对新农合门诊统筹工作的领导与管理,成立分管乡(镇)长为组长,农医所经办人员、卫生院经办人员、村卫生室负责人、村委会主任和农民代表等为成员的新农合监管小组,负责本乡(镇)新农合工作的日常监管。县(市、区)新农合管理委员会要对乡(镇)新农合工作专门进行年度考评,对管理好且门诊统筹基金未透支的乡(镇)给予适当奖励。
    (二)完善公示和费用审核。定点医疗机构应将门诊统筹补偿方案要点、门诊补偿项目及收费标准、门诊基本药物目录及价格、新农合经办机构投诉举报电话等信息公开张贴,定期将农民获得门诊补偿情况进行公示。乡镇经办机构和定点医疗机构应建立门诊统筹补偿专用台账,严格审核门诊医疗费用补偿情况,做到“门诊统筹补偿登记表、新农合证(卡)、处方、票据与信息系统自动产生的门诊数据”五相符。
    (三)严格监督检查。定点医疗机构资格有效期为二年,实行动态管理。县级卫生行政部门和经办机构要精心按照《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核办法(试行)》(赣卫农卫字〔2011〕19号)要求,制定乡、村级定点医疗机构年度考核办法,并强化检查考核。对日常监管或考核时发现的过度检查、过度治疗、不合理用药、不合理收费和以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取新农合基金的违法违规行为,按有关规定严肃查处。
    强化参合农民持证(卡)就医意识。对将本人证(卡)借给他人使用等其他违反新农合管理规定、套取新农合基金的,所发生的门诊医药费用不予报销,并按新农合实施办法有关规定给予中止其当年的门诊、住院补偿等处罚措施。
    (四)加快信息化建设。各县(市、区)要加快县级新农合信息系统建设,积极推行新农合“一卡通”,逐步取代纸质新农合证,达到农民持卡在省、市、县、乡、村五级医疗机构就医和结算的目标。门诊统筹工作启动实施前,乡级定点医疗机构要全部建立医院管理信息系统(HIS),并与新农合管理系统联网对接。加快利用村卫生室信息化建设项目资金,同步建立村级定点医疗机构门诊管理信息系统(具有门诊收费管理、药品入出库管理等功能),并与县级新农合信息管理系统实时联接,实现网上审核和实时监控。同时,做好新农合“一卡通”与健康档案、公共卫生、医院管理等信息系统的整合与衔接,使之成为涵盖农村居民参合、就医、结算、预防保健、健康信息的综合健康“一卡通”。
    (五)加强管理经办能力建设。各地要着力加强乡镇农医所人员队伍建设,配备专职人员,有效落实对乡村医疗机构门诊统筹监管任务。建立管理经办制约机制,2012年6月底前,乡镇农医所与乡镇卫生院合署办公的县(市、区)要实现监督管理与医疗服务相分离。实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法,通过异地任职、交叉任职等形式,确保经办人员的独立性。县(市、区)财政要按规定安排县、乡两级经办机构工作经费。
    各地要高度重视门诊统筹工作,尚未开展门诊统筹的地区,要抓紧出台门诊统筹实施方案,尽快启动实施;已开展门诊统筹的地区,要根据本指导意见要求进一步完善政策、加强管理,确保新农合制度健康可持续发展。
                                                   二0一一年十二月二日
 
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