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 发表:2013-04-22 10:36:32 阅读 959 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
江阴三措施控制新农合医药费用增长
江苏省江阴市把控制医药费用增长作为巩固完善发展新农合制度的一项重要任务来抓,2009年,该市新农合次均住院费用4200元,低于苏南周边地区平均水平。他们的主要做法是:

  加大监管力度

  一是调整考核内容。自2005年开始,江阴市对辖区内各定点医疗机构的年度考核由单一的人均费用增长细化调整为人均费用增长、大型检查阳性率、人均检查费用、目录内用药比例、进入可报销范围比例等多个方面,进行量化综合测评。

  二是设立预警机制。根据不同病种设置医疗费用警戒线,一旦某医疗机构某病种费用超过设置的警戒线,实时监控系统将自动提示。同时,市新农合业管中心定期按住院率、人均住院费用、可结报费用、人均检查费用等指标,对定点医疗机构提供风险评估报告,进行风险预警。

  三是加强定点医师管理。2009年起,开始实行定点医师“黑名单”制度,把新农合管理医疗机构延伸到管理医疗机构及一线临床医生。该市范围内定点医疗机构的医生自动成为新农合定点医师。所有定点医疗机构医务人员对患者的诊疗、用药情况都通过网络软件上传到审核中心,审核中心在审核病案时把违反“五个合理”的情况在软件中进行标记,月底电脑程序按照目录内用药比例、进入结报范围比例、实际补偿比例等指标进行自动汇总排名。市新农合管理部门每月将每个医疗机构中排名在后20位的医生名单,下发到各个医疗机构进行警告;连续2个月排名在后20位的进入新农合“黑名单”,对进入“黑名单”的医师将扣除奖金及全市通报,并取消新农合定点医师资格;取消定点医师资格后的医师,其诊疗的新农合参合群众住院补偿的费用由该医生自己承担。

  实行单病种限额结算

  制定《关于在全市新型农村合作医疗中推行部分病种住院费用限额结算的意见》,按照并发症相对较少、可操作性较强的原则,选定阑尾炎、胆囊结石、子宫肌瘤等10个限额病种并明确结算标准,并在市新闻媒体予以公布。患者发生的医疗费用超出规定的最高限额,超出部分费用由医疗机构自行承担;患者发生的医疗费用未达到规定的最高限额,则患者按照实际发生的费用及规定的比例与医疗机构结算。同时,凡在审核过程中发现符合限额结算条件但未进入限额结算程序的案卷,市新农合业管中心按正常住院标准结算,其与限额结算差额由该医疗机构承担。三年来,全市有13170人次实行限额结算,10个限额病种平均住院费用2408.6元,同比下降了31%;平均补偿金额1131元,同比下降了15%;人均自付1118元,同比下降了49%。

  基金拨付与考核结果挂钩

  一是设立考核资金。市合管办在按月与各医疗机构进行结算时,按照定点医疗机构星级评定的结果按比例结算,其中三星级按实际补偿额95%结算,二星级按92%结算,一星级按90%结算,剩余部分作为考核资金,年终考核发放。

  二是进行综合考核。采取专项检查和年终考核相结合的方法,强化对各医疗机构的考核力度。专项检查根据实时监控、结报案卷抽查和业管中心审核过程中发现的问题,除按规定扣除相关违规费用外,检查结果纳入年终考核。年终考核实行百分制,由市合管办具体组织实施。医疗机构的年终考核评分98分以上的,全额拨付考核资金;考核在80~97分的,按比例扣除考核资金;考核在80分以下的,扣除全部考核资金;所有扣除的考核资金全部纳入当年度新农合基金。2010年,市预留考核资金已近1500万元。

 
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