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 发表:2013-04-22 10:34:36 阅读 956 次 回复 0 次 得分0  |   字号 字色
科学发展 番禺区探索新农合支付制度改革
保障适度同时实现基金收支平衡是新型农村合作医疗可持续发展的关键。结合当地实际,番禺区从2009年着手探索新农合基金支付制度改革。2010年,通过实行门诊总额包干,住院按服务人次支付的探索,定点医疗机构医疗行为逐步规范,1-8月,新农合基金定期支付趋势稳定,风险可控程度大大提高,有力地促进了新农合可持续发展。

一、门诊统筹实行选点就医和总额包干

2010年1月1日起,番禺区推出新农合门诊报销制度,在全区18个镇(街)、247条村全面实施门诊统筹。全区53.2万人参合,参合率达99.99%。参合农民在镇(街)医院及其延伸的门诊部、社区卫生服务中心(站)和村卫生站均可享受门诊看病报销待遇。

为了体现互助共济,切实帮助有需要看病的农民,番禺区没有采取简单粗糙的家庭账户门诊,而是勇于开拓,探索按人头总额包干的门诊支付制度,具体做法是:农民参加合作医疗报名的时候,选定一间就近的镇(街)医院 (镇(街)医院延伸的门诊部、社区服务中心(站)均可看病)和一间村卫生站作为本人本年度的门诊看病定点医疗机构,区卫生局按选定该医疗机构的人数,按村卫生站每人35元/年,镇(街)医院每人79元/年的总额预算给医疗机构包干,全年报销费用在预算总额90%以上的,按100%划付;超过100%总额的那部分由医疗机构负担。这样,既充分发挥了医疗机构的主观能动性,主动加强机构内部管理,控制不合理医疗费用,减轻病人负担,又有效控制了基金风险。普遍群众反映,新农合门诊统筹的实施,农民看门诊的医疗费用下降了,医疗费用下降的同时,镇(街)医院有50%的报销,社区服务站和村卫生站有70%的报销,群众医疗负担大大减轻,特别是高血压、糖尿病等长期病患者得到的帮助更大,其中一些病人,1-8月累计报销费用已达到2000-3000元,不用看病的健康人群筹集的资金帮助了有需要的人。

二、住院统筹尝试按服务人次付费

番禺区新农合住院统筹已实施5年多,信息化管理程度较高,基金数据较完整充分,在此基础上,2009年下半年,该区对区内18间定点医院近三年运行的数据进行了综合分析,去伪存真,结合实际及各医院发展形式,对2010年各定点医院住院医疗费用、住院人次、住院报销费用等各项指标进行了预测,根据预测情况,制订了按服务人次支付定点医院报销费用的基金制度,在全区各定点医院尝试实行按人次支付改革。按人次付费,可控制次均医疗费用,但也可能促使医疗机构放宽住院指征多收病人,拉低次均费用规避监管而导致基金总量大增出现风险。为了堵塞漏洞,该区同时下发了《关于控制住院人次不合理增长的通知》,加大挂床和不符合住院指征住院的抽查力度。对确定为违反规定的个案,该案病人本该由新农合报销的住院医疗费用,农合基金不予支付而由医院承担。经过实践,1-8月,番禺区住院病人人次正常。通过实行服务人次付费和控制病人人次的不合理增长,番禺区新农合人均住院医疗费用上涨趋势放缓,基金支出平稳。

三、探索支付制度改革过程中的思考

支付制度改革形式多样,有按床日付费、按病种付费、按服务人次付费、按人头付费、按总额付费等等,各地区情况不尽相同,在探索过程中应按实际选择,但有两点均应考虑。一是可操性。无论是实行哪种支付制度,都要做大量的数据分析,去粗取精,去伪存真,而且在确定相关数据和制度形式后,最终都要交由定点医院去实施,卫生部门则要负责对医院监督管理,因此要考虑医院能否实施得了,卫生部门能否监督得了。从目前看,番禺区实行的门诊按人头总额包干,住院按服务人次付费,“做和管”还是较简单。二是可持续性。要全面分析各种支付制度的优缺点以及医院在实施一段时间后为规避监管可能出现的违规行为和做法,针对“缺点”和违规做法,要评估卫生管理部门实行堵塞漏洞,实施监管的人力、物力、财力等行政成本是否可以持续并且监管是否有效。否则“上有政策,下有对策”的制度形同虚设,实施起来就没有意义了。从目前看,番禺门诊和住院的两种支付制度,监管难度不是很大,有可持续发展潜力。
 
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